一根针的旅行：外源性异物栓塞至心脏

据报道，手术用品丢失或无意识留在患者体内的发生率约为每100~1500例开腹手术发生1次，但这个数字可能被低估了。异物到达心脏最常见于两种情况：直接性外伤所致（如子弹），或血管内装置（如断针）无意中进入了循环并随后经静脉循环到达心脏。比较少见的是血管外异物进入静脉循环从而到达心脏。心脏内异物的并发症有心脏穿孔伴心包填塞、心包炎、感染性心内膜炎、心脏瓣膜破坏、心衰及肺栓塞。

 

病例报道

 

61岁女性，曾在另一家医疗机构做过经腹子宫切除术及双侧输卵管-卵巢切除术。术中并发结肠穿孔，需进行肠切除。患者出现了呼吸衰竭、肾衰竭，并又进行过多次手术，出现了肠外瘘。住院四个月后，患者并发了脓毒症、大肠杆菌感染及铜绿假单胞菌菌血症、肺炎、肺栓塞及伤口感染。置入可回收下腔静脉（retrievable inferior vena cava，IVC）滤器。置入经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastristomy，PEG）管。患者转诊至一个经验丰富的护理机构进行持续伤口护理及肠外造瘘的治疗。经皮内镜下胃造口管首次置入5个月后，需进行更换。

 

子宫切除术6个月后，患者因气短而就诊于其家庭医生。体检见新发心尖部全收缩期杂音。患者转诊至我院，经胸超声心动图见重度二尖瓣关闭不全及考虑位于心脏外的透亮回声区。心导管检查见心脏处有一线性的不透X光异物。左心室造影时，左前斜位（left anterior oblique，LAO）观，该异物似乎横贯了室间隔（图1）。（三维血管造影）还可见中到重度二尖瓣返流。最初考虑异物是可回收下腔静脉滤器中断裂的支架导致了栓塞，因为此前曾有类似报道。不过，CT检查见可回收下腔静脉滤器中全部12个支架均完整，因此我们需为这个心脏内的异物找到另一个解释。

图1.左前斜头位（左前斜位40°、头位10°）见显著二尖瓣回流（粗箭头）及横贯室间隔的异物（箭头）。LV：left ventricle，左心室。

 

经皮内镜下胃造口管置入手术记录中，记录了用于局麻的25号皮下注射针头发生了断裂，残存于腹壁皮下组织。尽管尝试在荧光导引下取出断针，但残存部分的长度不足以精确定位。鉴于未引起并发症，因此最终放弃了继续寻找断针。断针并未导致手术部位的局部并发症，也未再进一步进行影像学检查以确定其位置。

 

曾行序列性CT扫描对腹部伤口进行评估，因此可以进行回顾性分析。断针两个月后在另一家医院做的扫描见肝脏有一异物，周围伴低密度、可能为血肿的低回声（图2A）。心导管检查后，在我院再行CT扫描。与六个月前相比，肝脏未见异物，但现在却出现在了心脏。

 

由于具有重度二尖瓣返流症状，因此考虑手术干预。当从房间沟后方打开左心房时，可见断针位于左心室内，穿过室间隔，斜面的针尖位于左心室并插入二尖瓣（可见所附视频）。取出该异物，证实是一枚长3.3cm的针（图3B）。瓣膜已破坏且无修复可能（图4）。用一个25mm的牛心包人工瓣膜进行瓣膜置换。患者术后恢复，无并发症。

图2.（A）针断裂2个月后腹部及胸部CT。肝脏内见一异物，周围为血肿（箭头）。（B）心脏内无异物。

图3.二尖瓣手术，见心脏内有一枚针（箭头），位于二尖瓣瓣叶之间。（B）自心脏取出的针。

图4.二尖瓣已经被针尖的机械性创伤完全破坏。

 

讨论

 

这枚针的“旅行”，始自腹壁皮下组织，经过肝脏，最终在穿过心脏室间隔时发现了它的踪迹。虽然我们认为这枚针是经肝脏进入心脏，但这两个器官间的旅程是推测性的。我们推测这根针在肠蠕动的压力之下，直接进入肝脏，并随后进入下腔静脉。由此随血流进入右心房、右心室，最终贯穿室间隔。针的尖端穿破室间隔、直至二尖瓣，并导致瓣膜严重损伤。针灸针自腹壁至心脏的类似“旅行”过去也曾有过报道。另一种途径、尤其是对于尖锐的针来说，可能是自肝脏直接穿过膈肌并进入心脏。

 

据我们所知，这是第一例腹壁手术中针丢失、后找到过一次、最终在心腔内再次发现的病例。此前曾有过子弹、缝纫机针、针灸针、金属焊接件、整形外科器械经静脉循环进入心脏的报道。本例表明，这样的机制是可能的，且在腹部及肝脏异物治疗时需考虑到。

 

目前对于心脏内异物的处理尚无特别的指南。预后较好时可保守治疗。不过，选择经皮、还是手术取出异物，应根据患者的症状及后期并发症的风险来确定。

 

本文更多资料，可见http://dx.doi.org/10.1016/j.jccase. 2015.03.004

 

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