患者男性，40岁，嗜睡伴高血压

患者男性，40岁，货车司机，为取出眼中砂砾而来急诊室就诊。视诊眼内无异物，荧光染色示角膜完好无损。洗眼后现自觉好转。

患者顺便述其最近感觉不适。呈病态面容，卧位血压185/110 mmHg。最后一次就医约于数年前，具体时间不详。采集其他病史。

患者单身，大多数时间在公路上度过。否认既往疾病史。已戒烟，有饮酒嗜好，20~30 g/天。曾经饮酒量更多，但近期食欲减退、饮酒量减少。现未服用任何药物(包括非处方药)，不吸毒。自觉不适、无力。否认特异性心脏病症状，有吸烟性咳嗽。体重减轻，体型消瘦。无呕吐、腹痛或排便习惯改变。偶尔头痛，近期发作更频繁。无尿痛或排尿困难，夜间排尿2次(即使晚上不饮酒)。

体格检查：呈病态面容。无发热，无发绀或黄疸。面色红润，无临床贫血。上肢有抓痕，自称是“热疹”。脉搏正常，血压185/110 mmHg。颈静脉压正常。心尖搏动无移位，左心室突跳。听诊可闻及第一心音、第二心音和第四心音。胸部叩诊呈清音，踝关节无水肿。腹部检查未见明显异常。眼底检查示2级高血压性视网膜病。踝关节以下感觉障碍，踝反射消失，神经系统其他检查正常。


图1
 

关注哪些器官系统？为什么？尽管症状和体征不具有特异性，哪种疾病可解释这些结果？除血液检查外，哪项简单的检查(应为全身体格检查的一部分)可提供更多的信息？

•   心血管：第四心音，高血压和2级高血压性视网膜病。
•   肾：症状和体征符合慢性肾衰竭的表现。身体不适、嗜睡、体重减轻、食欲减退、皮肤瘙痒、周围神经病变的证据和高血压。
•   需做尿液分析和尿沉渣检查。尿液分析应是任何疾病临床检查的一部分。

患者同意留下做一些血液检查。全血象和生化检查如检查1所示。

检查1   检查结果一览表
Hb      91 g/l                    WBC       4.0 x 10⁹/l
MCV   84 fl
MCH     30 pg
PLT    195 x 10⁹/l
Na+    140 mmol/l           Ca2+    2.03 mmol/l
K+      5.0 mmol/l            磷酸盐    1.84 mmol/l
Cl-      98 mmol/l             总蛋白    69 g/l
HCO₃-  19 mmol/l           白蛋白    38 g/l
Ur        34 mmol/l            球蛋白    31 g/l
Cr        0.90 mmol/l         胆红素    24 μmol/l
UA       0.63 mmol/l         ALT    44 U/l
Glu      6.5 mmol/l           AST    45 U/l
CHL     5.0 mmol/l           GGT    46 U/l
LDH    230 U/l                 ALP    164 U/l
 

描述异常表现。如何阐释这些检查结果？

异常表现包括肾衰竭，因为尿肌酐和血肌酐明显升高。结合病史、周围神经病变、反映骨骼疾病的生化改变和贫血表现，提示患者患有慢性肾衰竭。

血液检查结果显示：

•   轻度代谢性酸中毒。
•   轻度高钾血症。
•   高磷、低钙和碱性磷酸酶(ALP)升高，这反映磷酸盐蓄积、循环中活性维生素D减少和继发性甲状旁腺功能亢进。
•   高尿酸血症，反映尿酸蓄积。
•   正色素性正细胞性贫血。继发于衰竭的肾生成的红细胞生成素减少。

尿液分析显示中等量蛋白尿，镜下血尿。尿液镜检频繁观察到颗粒管型、红细胞管型、透明管型和多形性红细胞。

首要的治疗原则是什么？最初安排哪项无创检查？

明确和治疗可引起或加重肾功能受损的可逆性因素：

•   药物尤其是非甾体类抗炎药(NSAIDs)应用史非常重要。
•   评估体液状况，如果存在脱水(可导致肾前性肾衰竭)则纠正脱水。
•   应除外感染。

立即做肾脏超声检查以明确肾脏大小和除外梗阻情况：

•   双肾呈对称性缩小提示为不可逆性肾损伤，最可能继发于慢性肾小球肾炎。
•   双肾大小不对称提示肾血管性疾病、反流性肾病或镇痛剂肾病的可能性较大。
•   双肾大小正常可能需行肾活检。

做肾脏超声检查，示双肾萎缩，大小分别为8.5cm和8cm。肾盂肾盏系统未发生膨胀。未做肾活检。患者住院接受慢性肾衰竭的治疗。

概述针对此患者所采取的保守治疗措施。

治疗目的是预防肾功能进一步恶化：

•   控制症状(如厌食、恶心、皮肤瘙痒)。
•   限制食物中蛋白质的摄入可有助于限制最终代谢产物氮的潴留，尽管必须保持充足的营养。
•   限制含钾食物的摄入，可预防钾蓄积。
•   定期监测患者，预防病情加重而危及生命。
•   必须控制高血压。积极控制血压可延缓肾衰的进展并预防终末器官(心血管，视网膜)损伤。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)在减少蛋白尿、延缓病情进展和抑制心脏重构方面最有效。通常需同时采用多种降压药来治疗高血压。
•   钙剂(活性维生素D)和磷结合剂(如氢氧化铝或碳酸钙)可预防或治疗肾代谢性骨病。目的是使钙、磷维持在正常范围内，使甲状旁腺素维持在约2倍正常范围的水平。最终目的是预防转移性钙化和抑制甲状旁腺功能亢进。
•   肾衰竭可极度加速动脉粥样硬化。治疗高脂血症非常重要，尤其是较年轻的患者。
•   治疗贫血：皮下注射红细胞生成素(EPO)以纠正EPO缺失，每周1次或2次。需定期监测铁储存，必要时注射铁剂以维持充足的铁蛋白水平。

告知患者疾病的性质和依从以上措施的必要性。也应告知其必须立即住院否则将会引起不适或发生失代偿性并发症。需与患者及其家属讨论接下来的治疗方案。应讨论肾移植问题并行组织配型。ABO血型与其匹配的姐妹都可作为活体供肾者来进行组织配型，若配型不合适则应评估患者以等待尸体肾移植术。

只要患者的身体状况一直保持相对良好，就继续仅采取保守治疗。如果尿毒症不能得到控制，则进行透析治疗。

告知患者其疾病情况，随着保守治疗的进行病情逐渐好转。行动静脉内瘘术以备做血液透析之需。

定期随访患者，3个月后因身体不适和呼吸困难来急诊室就诊。自述曾经与朋友外出饮酒、吃披萨。体格检查示高血压和临床左心室衰竭。血清电解质检查示代谢性酸中毒和血清钾中度升高。血肌酐增加至1.10 mmol/l。
 

现该采取什么措施？

立即进行血液透析以纠正失代偿。告知患者应谨慎饮食。陪护人员可能有助于肾衰竭的治疗。

收患者入院，立即进行血液透析治疗。考虑肾移植，而患者只有一个姐妹且ABO血型不符。因此等待尸体肾移植术，同时定期在门诊进行血液透析。图1 所示为患者透析治疗1年后的右前臂。

此图显示了什么？

图1显示了患者的动静脉内瘘。此术是将解剖学“鼻烟窝”部的头静脉与桡动脉吻合，可通过桡骨末端上方的瘢痕和扩张的强烈跳动的前臂静脉来识别。在此处可触及搏动，在吻合口上方可闻及响亮的杂音。

要点回顾——慢性肾衰竭

常见病因

•   慢性肾小球肾炎
•   糖尿病
•   成人多囊肾
•   反流性肾病
•   缺血性肾病。

症状

•   多尿和夜尿
•   嗜睡
•   皮肤瘙痒
•   体重减轻。

体征

•   高血压
•   皮肤黏膜苍白(贫血)
•   周围神经病变。

诊断

•   尿液异常：蛋白尿和血尿
•   生化检查显示肾功能异常：高钾血症，低钙血症/高磷血症
•   影像学检查显示肾脏缩小：如果肾脏增大则考虑梗阻、多囊肾或糖尿病。

治疗

保守治疗

•   消除可逆性因素，如肾毒性药物(尤其是NSAIDs)、血容量不足和尿路感染
•   在有蛋白尿的情况下，将血压控制在130/75 mmHg的最佳目标值来延缓疾病的进展
•   控制代谢异常：利用钙剂抑制甲状旁腺素分泌，利用碳酸钙或氢氧化铝结合磷，利用碳酸氢钠纠正严重酸中毒，利用他汀类药物纠正脂异常
•   应用红细胞生成素(EPO)或EPO类似物纠正贫血
•   教育患者，尤其针对营养、血液透析的血管吻合口(瘘)、透析方式和移植器官(尤其是活体器官)的选择进行教育。

透析疗法

2种类型：
•   血液透析(在主要的医疗中心、附属医疗中心或家中)
•   腹膜透析：持续性不卧床腹膜透析疗法(CAPD)或自动化腹膜透析疗法(APD)，后者采用自动化装置，在患者睡觉期间进行腹腔内液体交换。
透析疗法应在表现出明显的尿毒症症状之前进行。

肾移植

对于终末期肾衰患者来说，此种疗法可提供最佳的生活质量。肾源可以是尸体也可以是活体供者，这没有必要的联系。

禁忌证包括恶性肿瘤、高龄、重度血管疾病(心脏血管和周围血管)、活动性自身免疫性疾病和支气管扩张症。

对于伴有终末期肾衰而有极少其他糖尿病并发症的糖尿病患者，应考虑采用双肾/胰腺移植治疗。

思考问题

•   列举到普通门诊或急救中心就诊的所有患者均应常规进行尿液分析的理由。
•   调查接受长期透析和肾移植治疗群体的治疗费用。

更多资料

www.merck.com/pubs/mmanual/section17/chapter222/222a.htm，是默克诊疗手册(Merck Manual of Diagnosis and Therapy) 关于肾衰竭的版面。
www.emedicine.com/emerg/topic501.htm，是关于慢性肾衰竭的医学网站。

摘自：Clinical Problems in General Medicine and Surgery, 2nd edition

本书英文版Clinical Problems in General Medicine and Surgery, 2nd edition由爱思唯尔出版(主编：Peter Devitt, et al; ISBN: 9780443073236)。更多信息，请参考http://www.us.elsevierhealth.com/Medicine/Surgery/book/9780443073236/Clinical-Problems-in-General-Medicine-and-Surgery/