【经验】胃瘫的诊断和治疗

Richard W McCallum教授

机构： 德州理工大学健康科学中心 介绍：

德州理工大学健康科学中心Richard W McCallum教授

胃瘫是指非机械性梗阻因素引起的以胃排空障碍为主要征象的上消化道动力紊乱综合征，可表现为恶心、呕吐、早饱、餐后饱胀和腹部疼痛。胃瘫患者可能会频繁的至急诊救治并需要住院治疗，可能会表现出营养不良和代谢障碍。大多数胃瘫病例是特发性的，不过其中许多人患有糖尿病。导致胃瘫的另外一个主要病因是迷走神经切断术，通常被认为是意外性或者医源性的损伤了迷走神经。胃排空检查，评估的是在胃内潴留的同位素标记的固体食物，是诊断胃瘫的金标准，当4小时后同位素餐潴留超过10%时即可诊断。胃瘫的治疗原则基本上是缓解症状(主要是恶心和呕吐)、加速胃排空、纠正营养异常，以及针对原发病因的治疗。

当患者出现胃瘫症状时，第一步是在使用上消化道内镜和小肠影像学检查排除胃肠道的结构异常之后，排除可逆性的病因，这可以排除小肠畸形以及肠系膜上动脉综合征。胃瘫的可逆性的病因包括：①药物作用，例如抗胆碱能类药物的副作用、钙通道阻滞剂、艾塞那肽、普兰林肽、锂制剂、奥曲肽、麻醉药品，以及医疗目的使用的或者消遣目的使用的大麻。②解剖结构异常，例如膈肌中脚压迫综合征。③代谢紊乱，例如视神经脊髓炎、神经性食欲缺乏、神经性贪食症。④内分泌紊乱，例如甲状腺功能减退、肾上腺功能低下。⑤中枢神经系统疾病，例如多发性硬化、帕金森病。⑥副肿瘤综合征。

当排除上述病因和迷走神经损伤后，胃瘫患者可被分为特发性胃瘫或者基于糖尿病病史 (包括1型和2型)和糖化血红蛋白数据的糖尿病性胃瘫。当前针对胃瘫的治疗方法主要基于就诊时症状的严重性：

1. 轻度胃瘫，症状不是每天都发生，不影响日常生活，通常同位素餐潴留少于25%。

2. 中度胃瘫，症状每天都发生但不存在持续性症状，不干扰他们的日常功能，偶尔需至急诊就医，且同位素餐潴留范围是25%到35%。

3. 重度胃瘫，症状每天都发生且症状持续，经常需住院治疗，伴有功能受损，一般同位素餐潴留超过35%。

初始治疗主要是饮食调整，包括小剂量的、更频繁的进食伴有低膳食纤维和低脂肪的软食，补充营养和蛋白质以维持体重，并强调糖尿病患者的血糖控制。

干预性药物的选择取决于疾病的严重程度。药物治疗胃瘫可以从抗呕剂（例如异丙嗪、5 HT3拮抗剂和莨菪碱片）和促动力剂（例如胃复安至多10mg 每日4次和口服多潘立酮10~30mg每日4次）开始。治疗胃瘫最有效的促动力剂和抗呕剂药物，目前在美国临床治疗中还不可使用，但是可以通过新药临床研究（IND）向FDA提交申请而获得。红霉素（饭前口服 50~250mg或者住院患者静脉注射3mg/kg，q8h）对加速胃排空也有作用。对于那些对上述治疗方法没有反应的患者可以考虑使用吡斯的明（麦斯提龙60~240 mg 每日分次给药）。中枢神经系统调节剂，例如三环类抗抑郁药（如阿米替林）和选择性5 -羟色胺再摄取抑制剂（如度洛西汀），也可以用于治疗伴随腹痛时的恶心和呕吐。

然而，多达25%的患者治疗效果不佳或者不能耐受这些药物治疗，并被称为“药物耐受”。在这些病例中，外科幽门成形术并干预性插入胃神经电刺激器是解决全部症状的高度有效的方法。对于症状严重的胃瘫患者，作为临时措施，置入J管提供营养支持可能也是需要的。对于那些对幽门成形术并干预性插入胃神经电刺激器没有反应的不到3%的患者，以及那些既往进行过Billroth I式或II式手术治疗并对治疗没有反应的患者，最后的治疗方式是全胃切除术。

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