【经验】如何管理难以控制的高血压患者？

Michael A Weber教授

机构： 纽约州立大学南部医学院 介绍： 疾病： 高血压

纽约州立大学南部医学院Michael A Weber教授

尽管对于高血压的最佳治疗目标存在一些争议，但多数指南都继续推荐多数成年人血压应低于140/90 mmHg，虽然年龄超过80岁的人血压低于150/90 mmHg即已足够。我们如何处理那些即使已经接受了有效的治疗、但血压仍未达到目标血压（BP）的患者？该类患者约占所有患者的20%。在此，有一些关键的问题可以帮助鉴别潜在的问题，并为下一步治疗给出指导。

患者是否服用了处方药物？

治疗依从性差可能是BP控制失败最常见的解释。尽管患者强烈反对这种说法，但尿检结果已经表明，至少有一半被称为治疗失败的患者没有服用所有的处方药物，有的患者甚至根本不服药。让患者在临床医务人员的见证下服用药物，通常会在接下来的几个小时内出现BP的大幅下降，并证明患者的治疗获益。直接跟配偶或伴侣交谈并检查药瓶上的配药日期是检查依从性的另一个简单方法。

治疗是否真的失败？

多数患者的血压在医师办公室或门诊时高于在其他地方——所谓的“白大衣”效应。估计有近三分之一的治疗不充分患者，当采用24小时动态BP监测时，其 BP实际上控制很好。家庭BP测量是检测患者BP控制是否充分的实际方法，感谢自动BP装置，其简便易用、测量准确、价格不贵，现在是测量血压的好选择。

是否开具了最佳治疗处方？

除非同时合并有需要其他特定药物种类的情况，现在专业指南都推荐三种药物：1）肾素—血管紧张素系统阻滞剂[血管紧张素受体拮抗剂或血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂]；2）钙通道阻滞剂；3）噻嗪类利尿剂。因此，除非三药方案中包含了这三类药物的每一种，且为足量或最大耐受剂量，若该方案治疗失败，才可以称为“难以控制”的高血压。还需要注意的是，氯噻酮比氢氯噻嗪（剂量比剂量，dose for dose）更能有效降低BP（尽管更可能引起低钾血症）；肾小球滤过率低的患者可能需要袢利尿剂——应考虑每日一次的托拉塞米而不是短效的呋塞米。

患者有无药物间的相互作用？

这对于解释BP高于预期很重要。NSAID、感冒药、减肥药物和抗抑郁药物都是会干扰治疗、升高BP的药物，某些情况下相当显著。广泛使用的OTC药物，如NSAID和感冒药通常不会出现在患者的用药列表中，应该专门询问一下。

患者是否有继发性高血压？

继发性高血压通常被认为是导致高血压的非常见因素。但是某些特定条件下——通常是叠加在原发性高血压上，可以解释血压为何难以控制。应该考虑到三种重要的可能性。第一种是慢性肾脏病，通过常规实验室检查可以很容易的与此病鉴别。如果确定肾功能显著下降，则可能需要肾脏病学家会诊。继发性高血压的第二种原因是睡眠呼吸暂停。通常，患者肥胖或可提示此病，尽管在瘦人身上也可能发生。多数临床医师已经善于调查这种可能性，如果有需要，可以请相关专家会诊。继发性高血压的第三个原因，最近越来越获得关注，那就是醛固酮过多。这种情况可能比以前疑诊的要更常见一些。医师可以在多数实际工作中完成初步检查，如血液醛固酮/肾素比，或者测量醛固酮拮抗剂（螺内酯或依普利酮）对BP的影响。进一步评价，包括寻找肾血管或其他引起高血压的继发性因素，往往需要高血压专科医师的介入（参见下文）。

其他药物是否有所帮助？

如果精心设计的标准三药联合方案不能成功控制BP，临床医师往往会理解为需要考虑增加更多药物。应逐一检查这些额外添加的药物，直到确定一种有效的药物，而不是添加药物直到患者接受了6~7种药物治疗。螺内酯试验是良好的第一步，尝试不同药理机制的试剂也是值得的，如β阻滞剂、作用于中枢系统的药物可乐定、α阻滞剂，或者血管扩张剂肼屈嗪。如果这些步骤仍旧不能成功控制BP，那就值得考虑下一步：求助于高血压专科医师。

我什么时候该求助于高血压专科医师？

由于高血压患者的年龄有增高的倾向，健康状况更为复杂，因此BP管理越来越多的面临挑战。很明显，高血压专科医师基于常规在处理难以控制的高血压时，应该最有能力接受这些挑战。较好的方法是，可以向美国高血压学会认证的高血压专家进行咨询。学会的网站（http://www.ash-us.org/HTN-Specialist.aspx）提供了这些专家的名录。

现在，正在进行一些新的和创新性的药物治疗试验。而且，在肾脏交感神经去除术中，通过用能量，如射频或超声干预消除沿着肾动脉的肾脏神经，可能是治疗难以控制的高血压的一种解决方案，尽管这种潜在的重要干预措施的系统性评价现在才刚刚开始。最后，应该强调的是，通常来说，前面讨论的简单策略将有助于解决难以控制的高血压带来的挑战。

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