【经验】难治性高血压的诊断与处理

Peter Lin博士

机构： 加拿大心脏中心主任 介绍： 疾病： 高血压

关键信息

难治性高血压是指在使用3种或3种以上降压药物治疗后血压仍增高的状况，这篇报道对该情况的控制策略进行了综述。首先要考虑的药物为噻嗪类利尿剂。此外还可使用钙离子通道阻断剂和血管紧张素转换酶抑制剂。依普利酮和螺内酯等盐皮质激素受体拮抗剂也逐渐表现出其疗效。针对继发难治性高血压的病因，如阻塞性睡眠呼吸暂停或原发性醛固酮增多症进行治疗，也可改善患者血压。

难治性高血压的治疗方案选择不仅要关注疗效，还要顾全增量成本、药物不良作用和可能的心血管获益。

专家点评

加拿大心脏研究中心主管 Peter Lin 博士

有时患者并未达到其目标血压我们就放松了警惕。这篇文章提醒我们，应该让患者达到目标血压，未能达到降压目标的患者可能患有难治性高血压。难治性高血压是指使用3种或3种以上药物（其中包含一种利尿剂在内）治疗仍不能达到降压目标（140/90 mmHg）。我们当中有很多人均遇到过符合此定义的患者。

但在确诊患者为难治性高血压前，我们应确认患者是否具有不依从治疗、白大衣高血压和高盐摄入的情况。这些都可能导致患者表现出对治疗抵抗的情况，但实际上却并非如此。尽管在这篇文章中未提及，但一些研究者们已经指出仿制药可能是导致血压控制不佳的因素之一。当患者使用一种新的仿制药后血压上升时，这一因素最为明显。

一旦我们确定上述可能性均不存在，那么我们就需要考虑是否有继发高血压的病因存在。睡眠呼吸暂停在高血压患者中极为常见（30%），在难治性高血压患者中更甚（60%），我们应对这一现象进行研究。CPAP的使用对某些患者的血压有巨大影响。低钾预示患者可能具有醛固酮增多症，而肾动脉狭窄也在治疗抵抗的患者中更为常见。因此，面对真正治疗的难治性患者，我们应考虑到所有诸如此类的情况。

这篇文章还指出，ACE抑制剂、钙离子通道阻滞剂和利尿剂对患者而言是理想的治疗策略，当可能需第4种药物时，应考虑使用醛固酮阻断剂，如螺内酯。

如患者未能达到降压目标，则对治疗不依从等简单问题进行纠正、应用理想的联合用药方案、并进行适当研究以确定继发高血压的病因。

JAMA : The Journal of the American Medical Association

Resistant Hypertension: A Review of Diagnosis and Management

JAMA 2014 Jun 04;311(21)2216-2224, W Vongpatanasin

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