BRCA相关女性癌症患者的风险评估，基因咨询和基因检测

《内科学年鉴》12月23日在线发表的美国预防服务工作组(USPSTF)最新指南表明，应当对具有乳腺、卵巢、输卵管、腹膜癌家族史的无症状女性进行筛查，以判断其是否存在BRCA突变风险增加的可能。筛查结果阳性的女性应接受遗传咨询，以确定是否应进行乳腺癌易感基因BRCA1和BRCA2的突变检测。该指南仅适用于既往未诊断BRCA相关癌症且无该病体征或症状但具有突变风险的女性。

指南编写者表示，遗传咨询可增加风险感知的准确性；减少不太可能为突变携带者的女性进行突变检测的意向；以及减少癌症担心、焦虑和抑郁。不建议对具有一般风险的女性进行常规遗传咨询和检测。在一般人群中，有0.2%~0.3%的女性出现BRCA1和BRCA2突变。某些人群亚组的突变风险较高：一项荟萃分析显示，在德系犹太女性一般人群中，合并的突变发生率为2.1%。临床医生应对女性的家族史进行评估，以识别少数存在BRCA突变的女性。大部分女性不需要进行BRCA检测，而且也不能从这种检测获益。BRCA检测的受益者其实较少。

最新指南重申了其2005年提出的BRCA检测建议，但也进行了更新，因为有研究者已对可降低乳腺癌风险的药物的潜在获益和危害进行了更长期的随访，并且目前已有更多信息可让我们了解有关遗传咨询和可降低风险的手术所产生的潜在心理影响。

此外，目前已有家族史风险分层工具可供使用，这些工具被开发用于在初级保健环境下指导转诊进行BRCA遗传咨询，并已得到验证。这些工具包括安大略家族史评估工具、曼彻斯特评分系统、包含6个问题的转诊筛查工具、家系评估工具、以及一个名为FHS-7的包含7个问题的家族史筛查工具。所有这些工具的估计敏感性均超过85%，并且它们能够获得BRCA突变风险增加相关因素的信息。

USPSTF承认每种风险评估工具均有局限性，并且发现没有充足的证据支持某一种工具优于其他工具。指南未建议对BRCA基因突变检测阳性的女性采取特定措施。可考虑采取的措施包括：主要对乳腺癌进行强化监测、考虑使用可降低乳腺癌风险的药物、以及预防性乳房切除术或预防性卵巢切除术。对于BRCA阳性的女性，初级保健临床医生的作用是与该女性初步讨论其想要考虑采取何种措施。这些讨论可能也有其他类型的临床医生参与其中。

在发表此最新指南之前，工作组对2004年及此后发表的有关具有乳腺癌或卵巢癌家族史但无癌症个人史或在其家庭中无已知潜在危害性BRCA突变的无症状女性中的风险评估、遗传咨询和潜在危害性BRCA突变遗传检测的证据进行了回顾。此外，工作组还对旨在具有潜在危害性BRCA突变的女性中降低BRCA相关癌症风险的干预措施进行了回顾。

工作组在其证据回顾中得出结论，研究的局限性包括设计和观察指标方面存在差异、比较组之间存在差异、以及样本量小等。具有阳性结果的女性在收到检测结果后，风险感知改善，并且乳腺癌担心和焦虑增加，而其他女性的担心和焦虑则减少，但结果存在不一致性。研究的局限性包括失访率高和比较组之间存在差异。尚未对遗传检测的其他相关不良影响(包括假阳性或阴性结果、基因歧视和可保险性)进行研究。

工作组呼吁研究者致力于确定风险评估和BRCA突变检测在初级保健环境中的适当性，包括研究检测的可获取性、筛查方法(包括风险分层)的有效性、系统支持的使用、以及患者接受和教育等。比较不同类型医生和方案的研究可探讨以下问题，如应由谁来进行这些服务、应如何进行这些服务、以及需要何种技能等。需进一步研究女性被识别为高危患者后的后果以及对患者及其亲属进行的遗传检测。

这项回顾工作获美国卫生研究与质量局资助。一些工作组成员声明从美国心脏协会等机构获得资助。其他成员声明无经济利益冲突。