妊娠期高血压临床指南

美国妇产医师协会(ACOG)日前发布了妊娠期高血压临床指南，强调在新发高血压患者中不应继续将蛋白尿视为诊断先兆子痫的关键标准。

ACOG表示，血小板计数下降、肾功能不全、严重头痛、心肺功能受损和肝功能损伤，与蛋白尿同等重要。在妊娠20周或以后，在新发高血压的同时出现上述症状中的任何一种，即足以确立先兆子痫的诊断，即使患者并无蛋白尿。

该指南作者之一、ACOG前主席、密西西比大学医学中心母胎医学部主任James N. Martin博士指出：“临床医生们青睐确切的数字，但有时候数字会误导我们。”对产妇死亡率的审查显示，等待蛋白尿出现可导致干预延迟或漏诊，因为并不是所有先兆子痫患者都会出现蛋白尿。

这部新指南将替代2002年ACOG实践公报Obstet. Gynecol. 2002;99:159-67。除了修订诊断标准和精确定义疾病严重程度指标之外，作者们还试图解决一些重要的治疗挑战：本已患有高血压疾病的患者发生先兆子痫；有和无严重症状的先兆子痫患者的引产时机；皮质激素的使用；产后先兆子痫的识别与治疗。

本指南的确强调了一个明确的数字，对于临床医生而言应该是有用的：建议无严重特征的先兆子痫女性患者在妊娠37周时分娩。Martin博士指出，在妊娠37周时分娩的建议在很大程度上是基于2009年一项荷兰临床试验。在该试验中，756名女性被随机分配到妊娠36~37周引产组或期待疗法等待分娩组。结果显示，妊娠37周时引产的受试者仅有31%发生不良结局，而采用期待疗法者有44%发生不良结局。

这部指南将先兆子痫分为有和无严重特征两类，但反对使用“轻度先兆子痫”的说法，认为这种说法具有误导性。“任何形式的先兆子痫都不应被轻描淡写称‘轻度’。”

新指南不仅将蛋白尿的地位下调为先兆子痫的重要诊断标准(而不再是关键标准)，而且不再将蛋白尿视为判断先兆子痫严重程度或决定是否引产的重要指标，原因是尿蛋白量并不能预测母体或胎儿的结局。

胎儿生长受限曾被认为是诊断重度先兆子痫的主要标准之一，现在不再被用于先兆子痫的诊断，而是被视为先兆子痫患者分娩的指征。先兆子痫患者的胎儿极小（小于第5百分位）与脐带血流异常有关。

该指南强调，先兆子痫有可能在分娩后才首次出现，或者在产后进一步恶化而不是改善。对所有产后患者进行有关出院后新发先兆子痫或症状加重的教育是明智的做法，这有助于使接手的医生提高警惕和及时给予治疗以防止问题出现。

新指南在预防方面着墨不多。未建议采用维生素C和E预防先兆子痫，但建议对发生早产重度先兆子痫的患者从孕早期末开始使用小剂量阿司匹林。

“我们真正需要的是生物标志物。” Martin博士补充道，尽管胎盘生长因子和其他潜在早期标志物的相关研究结果令人鼓舞，但还没有任何生物标志物能够在临床上常规使用。