回顾飞速发展 互动促进交流

5 月16-18 日，中华医学会第十八次全国风湿病学学术会议在古丝绸之路重镇——兰州隆重召开。据统计，2013 年风湿免疫专科医生的数量达到5000 余人，而此次大会的注册人数就近2000 人，海外以及港台地区的诸多学术专家也受邀参加会议。据悉，台湾风湿病学会已连续3 年组团参加全国风湿病学年会，更充分体现了该领域对交流与互动的重视。

大会主席、中华医学会风湿病学分会主任委员栗占国教授在开幕辞中讲道：“风湿病学分会成立三十载以来，临床与科研均有了众多成就，当前的学科也正处于迅猛发展阶段，多个风湿免疫科已成为所在医院重要甚至是最好的科室之一。”除了全国水平的整体提高，中国风湿病学也开始走向国际，更多的国内医生逐渐参与到国际活动与交流中，而愈来愈多国外学者也开始到中国参观或访问，国际交流日益频繁。

风湿病三十载概览

汕头大学医学院风湿病研究室曾庆馀教授回顾了我国30年来风湿病的流行病学状况。他称，流行病学对提高临床医生认识疾病有重要意义。

20 世纪80 年代初，我国风湿病学刚处于起步阶段，风湿病流行病学资料尚属空白。我国风湿病学奠基人、北京协和医院张乃峥教授开始与国际风湿病学会联盟（ILAR）主席Engleman发起ILAR- 中国协作的对中国系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎（RA）和强直性脊柱炎（AS）等常见风湿病的调查。由诸多专家成立的联合委员会合拟调查问卷，经过数次调查和修订后开展这项工作。

ILAR- 中国协作原计划在15~20 个不同自然环境、不同民族的人群中调查10~20 万人，后因经济等原因，仅调查了北京郊区4192 例和汕头农村5057 例成人。结果显示，北方RA 患病率为0.34%，南方为0.32%；两地区AS 患病率皆为0.26%；北方风湿性疾病患者的一般症状较南方多见，腰痛发生率为南方5倍，膝痛发生率是南方10 倍。

到20 世纪90 年代， 我国风湿病流行病学调查被纳入亚太风湿病联盟的社区控制风湿病规划（COPCORD）， 上海交通大学医学院附属仁济医院陈顺乐教授参与COPCORD 修订。最终调查显示，风湿痛患病率为11%~46%；RA 患病率为0.2%~0.5%，南北地区、各民族间均无明显差异；AS 患病率为0.2%~0.3%， 东北、西北等少数民族人群患病率较低；骨关节炎患病率为8.3%~20.8%，北京老年男性膝骨关节炎患病率与美国相近，但老年女性膝骨关节炎患病率高于美国。另外，髋骨和手的骨关节炎患病率较高加索人种低很多，但在矿工很常见；银屑病关节炎、反应性关节炎、外周脊柱关节炎患病率分别为0.01%~0.1%、0.2% 和0.64%~1.2%； 痛风患病率为0.15%~0.67%；SLE 为0.03%~0.07%。

RA 多中心诊疗情况调查

2009 年，北京大学人民医院风湿免疫科牵头组织全国多中心诊疗现状调查，共有10 省市、21 家医院的1095 例患者参与。目前，已完成并发表的研究有十余篇。研究单位通过随机现场调查2009 年7 月至2010 年12 月门诊和住院RA 患者，主要得出以下的结果。

RA 缓解率 一项研究纳入315 例患者，美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟标准、疾病活动指数28 评分、疾病活动指数、简明疾病活动指数的四组缓解率间均无显著差异。类风湿因子（RF）阳性和环胍氨酸肽抗体（CCP）阳性患者的缓解率分别明显低于RF 阴性和CCP 阴性患者；四组缓解率中，使用甲氨蝶呤和羟氯喹患者的缓解率明显高于未使用者。

疾病费用 我国RA 疾病负担较重，年人均费用为13 371元，直接费用与非直接费用比为9 ︰ 1， 其中直接非医疗费用（交通费、辅助器械费等）占6.1%；药物费用约占总费用的一半，改善病情抗风湿病药占23.5%，肿瘤坏死因子α 抑制剂占48.2%； 自费患者使用生物制剂的比例显著高于各类医保类型患者。另外，高学历、病程长、有关节外症状和健康评分问卷指数高的患者所用费用较高。

疾病致残率 出现工作障碍的RA 患者占37.1%。影响工作障碍的因素包括体力劳动、疼痛视觉模拟测试表评分高、收入低。

系统性红斑狼疮与狼疮性肾炎诊治变迁

中华医学会风湿病学分会侯任主任委员、北京协和医院风湿免疫科曾小峰教授介绍了SLE 和狼疮性肾炎（LN）诊治进展。

中国SLE 的临床表现与欧洲白种人及美国人（主要为黑种人资料）的有所不同。如中国SLE 患者肾脏受累者占40.3%， 较欧洲（27.9%） 多，较美国（55.9%） 少； 但中国SLE 患者以肾脏受累为首发表现者仅占25.8%。皮肤黏膜与关节肌肉受累、发热、血细胞减少是中国SLE 患者最常见的首发表现。

SLE 药物治疗历程

20 世纪30 年代，SLE 5 年生存率仅为30%；到50 年代，随着激素应用，SLE 5 年生存率提高到50%，患者死亡的主要原因为狼疮活动； 到70 年代，美国国立卫生研究院开始尝试应用抗肿瘤药物环磷酰胺（CTX）治疗SLE，并逐渐形成静脉应用CTX 的方案。结果显示，患者生存率大大提高，再与控压、降脂、保护器官等治疗相结合，使5 年生存率达到90%。

目前，SLE 的适用药物为阿司匹林、氯喹、糖皮质激素和近期获批的Anti-BAFF 抗体，以及来氟米特。目前，激素加免疫抑制剂依然是主要的治疗选择。

重症SLE 患者预后的重要拐点在病程第15 年。病程前15年未发生肾炎的患者预后较好。

积极防治并发症

LN 是SLE 临床表现之一，50%~60% 患者在发病后10 年内出现LN。若合并LN，SLE患者的生存率将显著降低。

2011 年，有关LN 的首个指南提出，维持期患者可使用吗替麦考酚酯（MMF）或硫唑嘌呤（AZA）。2012 年，新指南更加强调MMF 的一线治疗地位。诱导缓解期可选择CTX 与糖皮质激素联合应用，以及MMF 与糖皮质激素联合；维持巩固期可选择MMF 与AZA。

香港一项研究显示，LN 诱导期使用MMF 与CTX-AZA后均无肾病复发，生存率也相似。还有研究显示，黑种人和混血人种对MMF 有更好的治疗反应。此外，大剂量CTX 均可引起女性和男性永久性不孕不育，因此对有生育要求的患者，更倾向于选择MMF。

LN 维持治疗时，MMF 与AZA 已成为新的标准治疗选项。相关研究显示，MMF 治疗失败率更低，可获得比AZA更好的临床收益，其作用与诱导治疗方案、种族或地域无关；两种方案耐受性均良好。

近年来，MMF 与CTX 治疗LN 的随机对照研究显示，两组死亡率和终末期肾脏疾病发生率相似； 患者完全缓解、肾病复发发生率相似；但MMF 组更少发生卵巢衰竭、脱发、白细胞减少，但易出现腹泻。

随机对照研究显示，多靶点治疗后LN 完全缓解率显著增高。

目前所有方案均包含中大剂量糖皮质激素，其导致的诸多不良反应越来越受重视，因此可尝试减少糖皮质激素剂量。

风湿病研究要善用统计学

赣南医学院李晓波教授针对统计学方法在风湿病学研究中的应用做了报告。

抽样误差及概率是两大基础的统计思维。由于个体间的变异是一种客观存在， 所以抽样研究时的误差不可避免。而统计得出的结论，即对某个假设的接受或拒绝也具概率性质。

第一， 统计学中的显著差异可反映治疗效果的好坏和变异性，也可反映样本量。因此，统计学显著改善并不代表一定具有临床意义。例如，A组药物和B 组药物有效率分别为65% 和40%，有效率差值为25%；C 组和D 组有效率分别为60% 和40%， 差值为20%。但A、B 组间可能无统计学差异，C、D 组间却可能有统计学差异。这提示，某种治疗在大样本量的统计中可能得到有效结果，却可能在小样本分析中被证实无效。

第二，临床改善具有统计学意义不代表具有临床重要性。例如，20 例高血压患者在某种降压药治疗前后的疗效有统计学差异，但若试验组平均下降10 mm Hg，则不具临床重要性。统计学意义与临床重要性，哪个更重要呢？通常，可能会出现5 种情况：无统计学意义也无临床重要性、无统计学意义可能有临床重要性、有统计学意义无临床重要性、有统计学意义可能具临床重要性、统计学意义和临床重要性均有。事实上，强调临床价值比统计学意义重要。

NNT 是指临床试验人群中，与对照组的治疗结果相比，多得到1 个成功病例或多减少1 个失败病例需要特殊干预治疗的患者数。NNT=1/ 两组有效率之差。通常，NNT 越小则临床重要性越大。NNT 分析可以为临床医生提供达到特定水平获益的现实评估，它将抽象的概率转变为一个具体频数，具有表达统计学及临床意义的双重作用，是衡量临床治疗效果、指导临床决策的有效工具。

类风湿关节炎及其他专场

问题一：骨关节炎是否有较好的治疗方法？

栗占国教授：以前有其他学科专家问，到底称之为骨关节炎、骨关节病还是骨性关节炎？严格来讲，应称之为骨关节炎，其实质是炎症，是免疫机制参与的关节炎。目前，对其治疗尚无很大进展，对诊断为侵蚀性骨关节炎的患者才考虑给予免疫抑制剂，但仍在研究中，不能作为常规治疗。

问题二：间充质干细胞治疗自身免疫病的意义和前景如何？

孙凌云教授：间充质干细胞的某些作用可能与免疫抑制剂、激素不同，或者是后者欠缺的。我们所做的研究将其应用到正规治疗无效的自身免疫病患者，如果最终疗效肯定，日后便能用于所有患者，从而减少激素和免疫抑制剂使用。随着临床研究的推进和卫生政策出台，相信这一新方法会对患者非常有利。

问题三：是否能根据基因型诊治风湿性疾病？

栗占国教授：类风湿关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等都与遗传有一定关系，但已有报道尚属于基础研究，还不能用于诊治。基因与疾病诊断最接近，将来随着科学发展，可能会显示更多临床价值。

问题四：皮肌炎/ 多肌炎的治疗原则是什么？

栗占国教授：皮肌炎/ 多肌炎是一组非常需要探讨的疾病。部分患者有皮肤改变，部分无皮肤改变，也有些患者只有皮肤改变。总体讲，这类疾病以临床控制和症状治疗为主，以改善临床表现（如疼痛、肌无力）及血液学异常等为首要。而恢复血清学指标如肌酶、抗体等不作为治疗的主要目标。很多患者功能性指标恢复很好，无皮肌炎/ 皮炎表现，但肌酶值高达数千单位。这种情况应做好随访，3个月或6 个月进行复查，或告之患者如有不适尽快就诊。

还应注意的是，皮肌炎/ 多皮肌炎患者肺受累很常见，表现为肺间质病变，是不良预后的主要原因之一。如果出现肺间质纤维化，进展会较快，尤其皮肌炎的肺间质纤维化进展较快。

孙凌云教授：有两点需注意，第一，部分皮肌炎/ 多肌炎属遗传性，这种患者可能没有症状，但肌酶高达4000~8000 U，此时如果进行治疗反而会引起肌无力，因此明确诊断很重要。

第二，我赞同栗教授的观点，肌酶为1000~2000 U 时尚属正常，不用一定降至正常值，应以患者主观感受为主。

血管炎专场

问题一：血管炎诊治的临床现状如何？

邹和建教授：系统性血管炎的分类尚无太大进展；治疗上也无新药物出现，目前应用的药物仍是激素和免疫抑制剂，以及其他一些非主流治疗方法；疾病预后也不太理想。临床医生常有这样的体会：从基层医院转来的、长期无明确诊断的发热患者，风湿免疫科医生首先需考虑排除肿瘤，包括血液系统肿瘤，再确定是否为典型的自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮。如均被排除，则多数可能为系统性血管炎。相比系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎，血管炎治疗更局限，预后更差。

问题二：一例女性甲亢患者，有服用抗甲状腺药物史，无高血压、高脂血症史，在治疗过程中出现疑似心肌梗死的症状和检查结果，但心内科会诊后否认为心肌梗死随后转入风湿科。风湿科拟诊为系统性血管炎，用大剂量激素冲击治疗后未起效，患者很快死亡。对类似患者，临床诊断和鉴别诊断的思路是什么？

邹和建教授：由抗甲状腺药物引起的血管炎在国内越来越受重视，这种情况下患者多出现发烧并有血管病变（心肌梗死症状、心电图异常）和相关检验结果的支持。按风湿科医生的思维，很容易考虑为血管炎。但临床出现心肌梗死相关症状，尤其有典型的“弓背状”心电图表现时，首要考虑仍是心肌梗死。即使患者为年轻女性，无高血压、高脂血症史。对此，如果条件允许，应先行冠脉造影，以明确鉴别。有一点可以肯定，即如果造影明确为心肌梗死，首要开通“罪犯”血管，而不是处理血管弥漫性改变。

如果患者最终确诊有系统性血管炎，需要鉴别是与抗甲状腺药物相关还是她本身患有系统性血管炎？因为亚急性甲状腺炎是自身免疫性疾病，完全可能合并其他自身免疫性疾病。

患者死因可能有两点：心肌梗死后的循环衰竭或心律失常。大剂量激素用于心肌梗死患者，可能造成心率加快等，应密切监测心功能，以应对治疗。另外，如果激素用量小一些，或许可以完全逆转。

吴东海教授：值得关注的是，由抗甲状腺药物引起的抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎是否仅累及小血管或更细小血管？事实上，没有一种自身免疫性疾病只影响小血管。从病理和发病机制角度讲，大、小血管均可能受累。因此，系统性血管炎完全可能累及到冠状动脉，只不过在临床中以小血管累及，尤其肾脏小球动脉受累最常见，通常被归类为小血管炎。

干燥综合征和脊柱关节病专场

问题一：目前干燥综合征治疗，哪些药物的疗效最佳？

张奉春教授：治疗相关的文献显示，刺激腺体分泌、应用激素等方法的作用均不明确。目前伤无特别有效的药物，最重要的还是早期发现。

黄烽教授：我个人接触到的干燥综合征患者，基本上对西药无应答，但中药对部分患者有一定效果。患者通常很在意口眼干症状，而西医往往只能嘱咐其多饮水，但中医治疗方法不同，可以一试。

问题二：干燥综合征或系统性红斑狼疮患者的血小板数非常低时，利妥昔单抗和免疫抑制剂如何应用？骨髓穿刺结果显示粒细胞活跃、巨核细胞减少，这种情况怎么解释？

张奉春教授：干燥综合征或系统性红斑狼疮患者血小板低，一定有两个原因：一是疾病本身造成；二是药物造成。本身疾病引起的又分为两种：一种为骨髓正常、外周血小板少，较易治疗；另一种是骨髓巨核细胞很多但不产生血小板，这种情况可能不会影响粒细胞但会侵及血小板，此情况可以用免疫抑制剂。

如果患者已经用过利妥昔单抗，再用免疫抑制剂一定要慎重，因可能出现感染等问题。如果尚未使用利妥昔单抗，则完全可以用免疫抑制剂。值得注意的是，血小板低于50×109/L 时使用免疫抑制剂要慎重，但并非绝对禁忌。

问题三：羟氯喹对眼睛的影响有多严重，眼睛不良事件发生概率高吗？如果造成眼底损伤，是否可逆？

张奉春教授：北京协和医院从1998 年开始使用羟氯喹，我遇到眼部不良反应的患者仅两例，可见出现不良反应的患者占少数。也有研究统计过患者应用羟氯喹后眼部出现不良反应的比例达30%~40%，可能给其他人很大误导。事实上，实际临床使用中并非如此。

美国对羟氯喹的应用建议是，使用前检查眼底，使用中每6 个月复查一次。

一般来讲，羟氯喹导致的眼底损伤很难可逆，但如果很早发现，仍然是可逆的。因此，羟氯喹依然相对安全，只要有患者教育意识，嘱咐其定期检查眼底。羟氯喹所致的眼底变化是很特异的，如果服药期间突然出现视力模糊、视野缺损，应赶快到眼科检查。

黄烽教授：解放军总医院风湿科施桂英教授曾说，她一直用羟氯喹，一例眼部不良反应都未遇到，但有一例患者应用后出现了心律失常，之后便停用了。所以，临床医生保持警惕即可。

问题四：致密性骨炎需要治疗吗？

黄烽教授：目前很少有关于致密性骨炎的文献，许多国际权威专家认为它仅是影像学诊断结果，而不是一种疾病。

致密性骨炎可能是因骨质受损后出现急性炎症，而后在修复过程中产生的骨密度增高，可能一段时间后会自行恢复。我通过随访也确实发现多数患者能够恢复。临床如需确定疗效和预后，需要随访。

系统性红斑狼疮专场

问题一：患者拒绝使用激素使疗效不理想该如何处理？

曾小峰教授：美国的资料显示，依从性差的SLE 患者预后都不佳。中国正存在这样的问题， 医生对患者的教育不够。其实， 很多指南的第一条就是患者教育。不正规的治疗方法都是无循证医学证据支持的。如果患者拒绝使用激素迫使医生治疗不规范，首先医生就不算合格。

问题二：系统性红斑狼疮活动期患者的血清C3 不低而C4 低，C4有何临床价值？

曾小峰教授：对于风湿科医生，如何评估疾病活动非常重要。国外多个数据库研究显示，C4 降低比C3 更具临床意义。但临床不能仅凭一项指标评判系统性红斑狼疮是否活动，例如仅出现补体降低、白细胞数降低、抗双链DNA 抗体升高均不代表疾病活动，需要全面分析多个指标。另外，判定是否活动的最好指标仍为重要脏器功能检查结果，如肌酐升高、蛋白尿等是临床最重要的参考。

问题三：雷公藤对系统性红斑狼疮的疗效如何？

曾小峰教授：目前对雷公藤的研究很多，它的确有免疫抑制作用，对某些狼疮性肾炎有一定疗效，尤其对蛋白尿等有效。现在的观念认为，经济条件允许的患者，可以选择多靶点联合治疗。但是，在临床上，没有十全十美的治疗方案，能达到60%~70% 的疗效已属疗效显著。在这方面，应该借鉴类风湿关节炎的靶向治疗理念，1 个月评估1 次病情，效果不理想便调整剂量或方案，直至临床症状得以控制。

会议时间:2013/5/16--2013/5/18  地点:兰州