血液肿瘤的细胞免疫治疗

▲ 第三军医大学新桥医院血液科 张曦 刘耀

近年来，随着对机体免疫系统认识的不断深入及生物技术的迅速发展，免疫治疗已成为肿瘤治疗的重要手段，并已在肿瘤综合治疗体系中占据越来越重要的位置。多种肿瘤特异性抗原被相继发现，其中一些已经转化为细胞治疗的靶点或特异性疫苗。该治疗模式具有靶向作用明确、不良反应少等优点，成为治疗包括血液肿瘤在内的恶性肿瘤的新里程碑。

目前，血液肿瘤的常规治疗手段——化疗和放疗，不能完全杀灭所有肿瘤细胞，多数患者最终难免复发。无论化疗还是放疗，都缺乏特异性，在杀灭肿瘤细胞的同时损伤正常组织细胞，产生严重不良反应，甚至危及患者生命。因此，如何对血液肿瘤实施低毒、高效的治疗手段已成为当今血液肿瘤治疗学领域的热点问题。

1   主动免疫治疗

主动免疫治疗即所谓治疗性肿瘤疫苗治疗，通过不同疫苗（遗传修饰白血病细胞疫苗、DNA 疫苗等） 的治疗， 诱导机体产生针对相应抗原的主动免疫作用，清除微小的残留病变。

机制 肿瘤发生过程中常产生免疫耐受和免疫逃避，极大地限制肿瘤细胞免疫杀伤的应用。肿瘤疫苗的应用可有效地激活机体自身T 淋巴细胞，打破原有的免疫耐受格局，活化的T 细胞通过多种机制杀灭肿瘤细胞，如通过细胞与细胞接触机制溶解肿瘤细胞或产生细胞因子（如干扰素-γ）而直接杀伤肿瘤细胞。

分类 肿瘤疫苗主要分为细胞疫苗和分子疫苗。细胞疫苗又包括肿瘤细胞疫苗和树突状细胞疫苗，分子疫苗则包括蛋白质疫苗、多肽疫苗、DNA 疫苗以及抗独特型抗体疫苗等。

优势 主动免疫所诱发的免疫反应较应用单克隆抗体产生的被动免疫治疗具有更多的优势。首先，所有免疫反应产生的效应均来源于宿主本身而不具有小鼠或是其他异种生物成分所产生的间接毒性。其次，由于不具有外源性成分而使得宿主的免疫反应更加持久。第三，可在疫苗中加入多个靶抗原成分从而识别多个抗原表位，这就有可能避免由于个别肽段表位的突变致使肿瘤产生免疫逃逸。

试验成果 由于血液系统肿瘤对免疫效应的敏感性及标本的易获得性，使其成为主动免疫治疗的优选疾病模型。目前在对血液肿瘤的治疗研究中，关于恶性淋巴瘤疫苗的研究较多，也取得了一些可喜的进展。最近一项Ⅱ期临床试验报道肿瘤疫苗治疗淋巴瘤的疗效，研究入选化疗后首次缓解的滤泡性淋巴瘤患者，均接受独特型抗原决定簇-KIH 蛋白与GMCSF混合制剂疫苗治疗5 个月，其中19 例（86%） 在接种疫苗后诱导出针对淋巴细胞的CD8 +细胞毒性T 细胞反应。中位随访时间7 年，有超过一半的患者持续维持完全缓解。接下来的随机对照Ⅲ期临床试验显示，该疫苗制剂可提高获得首次缓解的滤泡性淋巴瘤患者的长期无病生存率，这说明主动免疫治疗能使血液肿瘤患者获得临床受益。

笔者相信，随着生物技术进一步发展，肿瘤疫苗所诱发的主动免疫治疗必将在肿瘤的综合治疗中发挥更加重要的作用。

2  树突状细胞免疫治疗

树突状细胞（DC）是一群多功能细胞，能监视、辅助和调控多种免疫功能。与其他抗原提呈细胞相比，DC 是功能最强的抗原提呈细胞，可有效地处理各种不同来源（包括来自于肿瘤细胞）的抗原，并通过不同类型的天然免疫和适应性免疫反应淋巴细胞，尤其是自然杀伤细胞和T细胞，启动免疫反应。

制备策略 DC 免疫治疗是一种充满希望的肿瘤防治策略，因为它可动员多重免疫机制对抗肿瘤和肿瘤内部的多个靶标，使肿瘤更难通过突变逃避免疫攻击。制备DC 疫苗旨在诱导抗原特异性免疫反应和形成免疫记忆。目前主要策略是基于自体获得DC，在体外负载抗原后再回输体内产生针对肿瘤抗原的有效免疫反应。另一种处于临床前研究阶段的策略是直接在体内将靶向抗原通过与DC 表面受体结合的方式装载到DC 表面受体。虽然避免了体外培养的麻烦，但必须考虑抗原捕获DC 的成熟状态，在稳定状态下可能会发生免疫耐受。

经验成果 DC 的免疫学效应在异基因造血干细胞移植中已得到充分体现，移植供者T 细胞介导的移植物抗肿瘤效应是清除微小残留病的关键因素，而这种抗肿瘤效应很大程度上依赖于宿主的抗原提呈细胞，其中最重要的就是DC。笔者等在2008 年成功开展了DC 与造血干细胞移植联合治疗急性白血病，使得急性白血病自造血干细胞移植后复发率明显降低，取得满意疗效。



3    分子靶向治疗

血液肿瘤的分子靶向药物主要是针对细胞表面抗原的单克隆抗体，最具代表性意义的就是CD20 单抗（利妥昔单抗）。

靶点 CD20 广泛表达于前B 淋巴细胞、未成熟/ 成熟B 淋巴细胞、激活B 淋巴细胞及超过95% 的B 细胞性非霍奇金淋巴瘤，而在造血干细胞、浆细胞、淋巴祖细胞及其他组织中均无表达，人体血清亦无游离CD20存在。CD20 是信号转导复合物的一种成分，与细胞激活后生长及分化的调节有关。

CD20 不同于肿瘤特异性抗原，在淋巴瘤侵犯的器官如脾脏、淋巴结存在大量的正常淋巴细胞也可与标记核素的CD20 抗体结合，从而放大杀伤侵犯这些器官的肿瘤细胞的作用，因此CD20 可作为B 淋巴细胞肿瘤治疗的最佳靶点。

应用现状 继CD20 单抗广泛应用之后，更多单克隆抗体制剂可望在近期投入临床使用，如CD133、CD52 等。此外，也有很多单克隆抗体没有杀伤肿瘤细胞的能力，而通过交联方式携带一种细胞杀伤介质，以偶联物结构定向作用于肿瘤位点，能提高单克隆抗体的抗肿瘤效果，并减少对正常细胞的损伤。目前，应用于血液肿瘤较多的分子靶向药物主要有放射性核素偶联物、免疫毒素偶联物、细胞毒药物偶联物和细胞因子偶联物等。这方面的临床药物疗效已取得较为鼓舞人心的进展。

4    特异性T 细胞免疫治疗

抗原特异性T 细胞是宿主体内对病原体和肿瘤细胞产生免疫应答的重要成分，不能直接与蛋白抗原发生反应，只能识别处理后的抗原肽与相应的主要组织相容性抗原分子组成的复合体。

过继T 细胞治疗首先是在体外扩增来自肿瘤患者的肿瘤特异性T 细胞，活化后再回输患者体内，以增强或建立一种免疫应答，具有较强的抗肿瘤效应。该方法具有的优点：

☆特异性T 细胞可随血液扩散至全身。

☆杀伤作用特异性针对肿瘤细胞，对正常细胞无毒性。

研究显示，某些白血病细胞表达增强的非多态性蛋白，如Wilms 肿瘤抗原-1（WT-1），是T 细胞免疫治疗的潜在靶点。WT-1 高表达于髓系白血病细胞，而在正常造血细胞呈低水平表达。WT-1 特异性T 细胞也可从正常供者外周血单个核细胞在体外经合成的肽段刺激后分离得到。它们能选择性溶解白血病细胞，阻止白血病细胞在免疫缺陷小鼠体内的植入，说明这些T 细胞在体内能介导抗白血病效应而不影响正常造血功能。

过继T 细胞能否在宿主体内持续存在，是其产生抗肿瘤效应的重要因素，而这又取决于T 细胞本身特性。动物模型研究证实，来源于CD8 + TE 和TCM 的T 细胞克隆在过继输注后能在宿主体内长期存在，并能迁移至淋巴结和骨髓的记忆型T细胞龛位。而且，这些细胞重新获得记忆型细胞的表型特性，并能对抗原产生应答。结果提示，应用T细胞免疫治疗时应富集、分选具有良好植入特性的T 细胞亚群，以克服输注的T 细胞不能在宿主体内持续存在的缺陷，取得更好的抗肿瘤效应。

5    基因治疗

肿瘤的基因治疗是指将相应的人正常基因与温和的病毒DNA 重组，构成杂合重组DNA，利用病毒感染作用，将基因导入人体细胞，并整合至人染色体中，取代突变基因，补充缺失基因或关闭异常基因，从根本上治疗恶性肿瘤。

基因治疗根据对宿主病变基因修饰采取的措施不同，可分为四大策略：

☆基因置换：用正常的基因整体替代突变基因，使突变基因永久地得到更正。

☆基因修正：将突变基因碱基序列加以纠正，而其余未突变的正常部分予以保留。

☆基因修饰：将目的基因导入宿主细胞，利用目的基因的表达产物改变宿主细胞的功能，或使原有功能得到加强。

☆基因失活：利用反义技术、RNA 干扰技术等封闭某些基因的表达，以达到抑制有害基因表达的目的，针对癌基因常采用此种策略。

根据这些策略，产生了包括自杀基因治疗、免疫因子基因治疗以及抑癌基因治疗等基因治疗方法。

结语

细胞免疫治疗目前在某些方面还存在明显不足：免疫细胞纯化、鉴定缺乏统一标准、基因治疗安全性难以预测、单抗药物治疗的靶向性和独立使用的有效性等方面尚需进一步强化；过继免疫治疗带来的潜在移植物抗宿主病风险等亦应进一步完善；许多治疗方法还处于动物实验阶段，尚待临床的准入和疗效验证。

相信，随着免疫学、分子生物学和细胞生物工程技术进一步发展，与临床及时、深入地结合，以及在国家法规引导下的正规化建设发展，肿瘤细胞免疫治疗将展示出更为广阔的应用前景，成为人类根治血液肿瘤的有效手段。

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