解决策略之抗栓篇：针对BRS支架内血栓现象最佳DAPT策略的分析与思考

当BRS材料和工艺不断改进，规范化操作也不断普及后，抗血小板治疗策略则作为降低支架内血栓的重要环节。而且所有冠心病介入医师都认同，药物治疗是冠心病治疗的基石。合理地制定抗血小板治疗策略，对于改善PCI术后患者的预后具有非常重要的作用。接下来本篇文章将针对BRS最佳双联抗血小板治疗（Dual Antiplatelet Therapy,DAPT）策略这一话题，回顾国内外循证证据和专家观点，进行全面的分析与思考。

一、BRS支架内血栓背景分析

2006年，ABSORB研究[1]初步结果公布之后，针对完全可吸收支架BVS的研究进入快速发展期。目前，已有２种BVS获得欧洲认证并上市，其中应用较多的是雅培公司生产的ABSORB支架。就在本刊截稿前美国时间7月5日，AbsorbBVS通过FDA上市批准。Absorb BVS是以左旋聚乳酸为骨架，右旋聚乳酸为涂层，依维莫司为抗增殖药物的生物可吸收支架，也是第一个由聚乳酸和聚乳酸涂层组成的支架。聚乳酸作为一种具有良好生物相容性和可降解性的聚合物，无毒、无刺激性、强度高、易加工成型，在体内经酶解最终分解成水和二氧化碳，植入体内后２～３年可完全吸收。理论上，在短期内BRS涂层的免疫抑制药物可降低靶血管病变的再狭窄率；中长期内，支架被局部组织吸收，可能克服DES的晚期支架内血栓形成、新生动脉粥样硬化等问题[2]。然而，部分临床研究及荟萃分析提示BRS支架内血栓的发生风险高于DES，引发了众多专家的思考。2015年欧洲“真实世界人群”GHOST-EU登记研究结果显示，与第二代DES组相比，BRS组明确／可能的支架血栓形成的发生率在30天时为1.5％，在6个月时为2.1％，其中绝大多数发生在术后的前30天，而且87％发生在服用双联抗血小板治疗的过程中。

来自德国慕尼黑心脏中心Robert A. Byrne教授于2016年CIT会议上发表演讲指出，2016年1月发表于Lancet的一项荟萃分析入选了包括ABSORB China、ABSORB Ⅱ、ABSORB Ⅲ、ABSORB Japan、EVERBIOⅡ以及TROFIⅡ共六项RCT研究。在支架内血栓发生风险方面，BRS组更高［ OR＝1.99（95％CI 1.00 3.98）； P＝0.05］。与药物金属支架相比，支架内血栓与时间有一定关系，在亚急性期（1个月内）支架内血栓发生率较高。如果排除小血管植入Absorb BVS（＜2.25 mm）的患者，Absorb BVS及Xience支架两组的ST发生率非常接近，分别为0.9％和0.6％（ P＝0.12）。

另外，来自安徽省立医院心血管内科马礼坤教授表示，一项2016年初发表在Catheterization and Cardiovascular Interventions 的德国和瑞士多中心注册研究结果显示，BRS30天血栓发生率达1.8％，12个月为3％。多变量分析显示，支架内血栓与开口处病变（ P＝0.049）和左室射血分数降低（ P＝0.019）具有独立相关性，术后最小管腔直径与支架血栓具有强相关性（ P＜0.0001），术后最小管腔直径较小的患者发生支架内血栓的风险较高。发生支架血栓的患者中，9例患者双联抗血小板治疗停止，其中6例是过早停药。

二、BRS支架内血栓与抗血小板治疗策略的相关性

BRS支架内血栓与众多因素相关。其中包括过早停用抗血小板，抗凝药物或抗血小板药物使用不充分。由于支架作为异物在血管壁内诱发血小板粘附和活化凝血过程，并且支架置入过程中高压扩张和非顺应性球囊的扩张使血管受到损伤，使内膜下胶原暴露，所以抗血小板治疗是必须的。随着BRS在急性心肌梗死、CTO、分叉病变等情况下应用范围逐步扩大，在植入支架急性期（24小时内）、亚急性期（1个月内）加强对患者的抗血小板治疗以及其他与支架内血栓形成的危险因素控制十分重要。提前中断抗血小板治疗是形成支架内血栓的常见原因，且多发生于停服抗血小板药物后1-30d[3]。甚至在支架置入后期也可能发生，BRS置入后抗凝、抗血小板治疗究竟应持续多长时间，何时停用仍需要大规模临床试验研究。

安徽省立医院心血管内科马礼坤教授表示，目前BRS极晚期支架内血栓的发生也有相关的病例报道。有关BRS晚期和极晚期支架内血栓形成的原因推测与支架吸收过程中支撑力减少及支架的连续性被破坏有关。BRS支架丝较厚意味着血管愈合较慢，从传统药物金属支架时代获得的双联抗血小板治疗（DAPT）的策略能否照搬到BRS，是否需要早期强化抗栓以降低血栓风险，最佳的双联抗血小板治疗时程等仍有待进一步研究。

三、BRS术后最佳DAPT策略

2014年11月AHA年会公布的DAPT研究比较DES置入后双联抗血小板治疗12个月与30个月比较。结果显示，DAPT30个月较12个月显著降低支架内血栓达71％，DAPT30个月较12个月进一步减少主要心脑血管不良事件风险达29％。DES置入后双联抗血小板治疗超过1年较1年后仅使用阿司匹林治疗显著降低支架血栓形成风险，降低主要心脑血管不良事件，但出血风险增加。

2015年ESC发表的NSTE-ACS指南更新双抗时长推荐权衡出血／缺血风险，推荐采用个体化的双抗治疗时间：一般情况PCI后双抗治疗1年（Ⅰ，A），出血风险高者治疗3-6个月（Ⅱb，A），缺血风险高者可延长至30个月（Ⅱb，A）。

ABSORB系列研究中，试验设计均采用术后12个月DAPT治疗。DAPT治疗时间需要根据个体缺血风险及出血风险综合评估［4-5］ ，但目前针对BRS的临床试验尚未对术后DAPT最佳维持时间进行研究并用来指导临床实践［6］ 。

蒋学俊教授表示，血管内皮化需要6个月的时间，BRS植入患者体内后前6个月内是缓慢降解，对支撑性能损失并不大。6个月以后进入快速降解阶段，完全被吸收则需要2～3年。BRS更适用于植入简单病变、年轻患者中。对于依赖抗血小板治疗的患者，尤其是需要长期抗血小板治疗的患者，BRS会更有优势。

针对植入BRS患者双联抗血小板方案制定，马礼坤教授表示目前有关BRS的临床研究中植入支架后采用的抗血小板治疗方案与DES支架时代推荐的抗血小板治疗方案相同，在缺乏新的大样本植入BRS支架后抗血小板治疗证据出来之前，临床只能参照现有的DES术后DAPT治疗指南推荐的抗血小板治疗方案。建议对植入BRS的患者应谨慎随访，对可疑发生血栓事件的高危患者可考虑进一步行腔内影像学检查，决定是否延长DAPT的疗程直至支架完全吸收和血管功能恢复。此外，适用终生服用一种抗血小板药物如阿司匹林也同样适用于BRS术后的二级预防。

四、总 结

BRS支架内血栓受多种因素影响，PCI术后DAPT时长应根据年龄、糖尿病、吸烟、心梗、既往心梗或PCI、充血性心衰或LVEF＜30％、支架直径＜3 mm等因素进行全面分析，综合考虑。对于植入BRS术后基础双抗1年后是否继续进行双抗治疗，可考虑使用DAPT评分协助评估，谨慎评估缺血／出血风险。另外，随着BRS研究的不断深入，开展BRS术后DAPT方案的临床研究会给临床医师带来明确的答案。