解决策略之操作篇：如何规范化操作植入生物可吸收支架避免支架内血栓

冠脉介入技术从1977年发展到今天，经历了球囊扩张、裸金属支架、药物洗脱支架时代。目前已经进入临床且各项研究方兴未艾的是生物可吸收支架BRS，被业界公认为第四次介入革命。

目前我国对于BRS的植入只限于个别中心开展的临床研究，但根据目前有限的报道看来，无论是急诊PCI还是择期PCI，与目前最好的DES相比BRS在有效性和安全性方面都得到了很好的预期。BRS在血管内完成血运重建使命后，会逐渐完全降解吸收，相较DES而言有其独特的获益：完全吸收后恢复正常的“血管舒缩”、“剪切力”和“周期性应变”，恢复正常的血管“弯曲度”，从而保证了血管自身的结构及柔韧性，减少晚期聚合物反应的风险等。另外在降解过程中能够减少新生粥样硬化斑块，减少心绞痛，减少极晚期支架内血栓和靶病变失败。此外BRS完全吸收后不影响MRI/CT等检查，没有异物植入带来的心理负担等。然而值得重视的是，部分研究及荟萃分析显示植入BRS患者其支架内血栓发生较多，这一结果引发了医师的关注和思考。2015年，在欧洲“真实世界人群”中的GHOST-EU登记研究结果发布，共纳入1189例接受BRS治疗的患者，3个月、6个月及1年靶病变失败率较第二代DES无明显差异，但BRS组30天及6个月支架内血栓发生率分别为1.5％和2.1％，而其他研究中佐他莫司和依维莫司药物洗脱支架30天支架内血栓发生率分别为0.8％和0.4％。GHOST-EU研究中支架内血栓主要发生在术后30天提示与操作因素相关。自GHOST-EU研究后，BRS支架内血栓发生率大幅下降。由此可见，临床医师需要根据BRS自身材料及工艺的特点（支架梁较厚及支架膨胀能力有限等），对BRS植入技术进行优化。《门诊》杂志特别综合了国内外专家丰富的临床经验，归纳出以下规范化操作步骤。

一、患者及病变类型的选择

对于患者以及靶病变的选择，首都医科大学附属北京朝阳医院的王乐丰教授在2016年CIT会议期间的报告中提到，患者选择倾向于年轻患者（较长预期寿命，能够充分受益于支架被完全吸收带来的远期获益）、长病变患者（因金属支架长链会增加晚期失败的风险）及中低危患者。另外根据术者的经验从简单病变逐步过渡到复杂病变。前30例建议选择A型和B1型病变，其他合适的病变类型包括：较少或无钙化、无迂曲、无血管尺寸的不匹配、通过预扩张能充分打开的病变、前降支病变优先考虑。对于血栓性病变，BRS可以减少远端栓塞或避免因急性期血管收缩导致的支架尺寸选择不足。在ST段抬高型急性心肌梗死中预扩张比稳定病变的风险更大，且因血管痉挛和病变血栓性本质而难以对管腔直径进行准确评价。在此情况下，血栓抽吸装置和冠脉内注射硝酸盐是决定是否植入BRS的两个重要步骤。

同济大学附属第十人民医院徐亚伟教授则认为，应该排除的靶病变包括以下六点：（1）病变位于左主干，距离RCA、LAD或LCX开口起点3 mm范围内；（2）涉及到分叉且存在以下特点：侧支直径≥2 mm；（3）直径狭窄≥50％；（4）使用保护导丝或侧支需要预扩张；（5）中重度的扭曲病变或者钙化病变；（6）涉及肌桥。

二、支架的选择及预处理

针对BRS自身的特点，徐亚伟教授根据同济大学附属第十人民医院的初步经验指出，首次接触非金属BRS的医师要逐渐适应BRS整体不显影，两端的铂金标记用来显影的特征；多数未使用的BRS需要长期保存在＜10℃冰箱，使用前需要确认好是否可以使用；然后放在室温下5～10分钟，直到支架温度上升到室温。选择合适的支架类型是手术成功的关键因素之一，目前多数BRS主要针对的靶病变直径在2.5～4.0 mm之间，低于或超过这个范围目前均属于禁忌证，另外确定支架尺寸前需要冠脉内注射硝酸甘油以后再在至少两个体位进行冠脉造影，并以此作为测量依据。安徽省立医院马礼坤教授则指出，BRS因其支撑力较差，选择与血管直径1∶1的支架可以更好的贴壁。

支架植入前必须对靶病变进行预扩张处理，来自印度尼西亚的Teguh Santoso教授分析了一个小型的队列研究，结果显示如果对于病变有充分的术前评估准备，那么病变钙化的程度并不会限制BRS支架膨胀的限度和导致支架贴壁不良的发生，而只会中度影响对称性指标。在BRS植入的操作中最好是能够降低使用球囊或斑块旋磨术的标准。因此，BRS植入前的充分准备和仔细评估是至关重要的。主要依据以下几点原则：选用与目测参考血管直径比例为1∶1或小0.25mm的预扩张球囊（预扩张球囊直径不能比目测参考血管直径小超过0.5 mm以上）。并强烈建议使用非顺应性球囊进行1∶1的预扩张；残余病变直径狭窄率必须＜40％（目测），强烈建议＜20％，血流达到TIMI 3级（目测），无血管造影并发症（例如：远端栓塞、侧支封闭），无夹层NHLB I级D-F型，无持续＞5分钟的ST段压低或抬高。此外，马礼坤教授提出预扩张时需避免血管过多损伤而造成夹层，使得BRS支架不易通过。

三、支架植入，完美释放

BRS因其特殊的材料以及支架梁较厚的特点，对术者手术操作技巧要求较高，徐亚伟教授详细阐述了支架植入的注意事项，1．BRS植入与撤出：取出上升到室温的BRS，在肝素化生理盐水中充分润湿5～10秒；若经多次尝试，BVS支架仍不能到达或通过靶病变，未被展开的BVS一般不能在体内停留很长时间，如超过10分钟。一旦未展开的支架在体内停留较长时间以上被撤回，支架须连同指引导管作为一个整体共同被撤出体外，并且不能再重新进入动脉血管内。2．释放支架：应在可视化造影下缓慢加压展开支架，先用5～10秒时间使输送系统缓慢加压到≤4 atm，至支架近、中、远段扩张到相同直径后，以约每秒1个大气压的加压速率加压到所需压力，保持压力20～30秒；释放支架时应保证释放压力必须不小于球囊压力顺应表的额定名义压力，同时切勿超过注明的额定爆破压。3．支架扩张直径界限：为所选型号＋0.25mm，超过这个界限容易造成支架梁断裂。

充分的后扩张能够保证支架贴壁良好，从而避免支架内血栓的发生，因此术者在后扩张之前，需要认真查阅所选择非顺应性球囊的顺应性表格，来选择适当的最大压力，以保证支架不被过度扩张。使用之前未充盈过的小外径、高压、非顺应性球囊扩张导管；任何情况下，球囊直径不得超过聚合物支架直径0.25 mm以上。直到冠脉内成像显示支架小梁贴壁良好，支架完全扩张，可停止非顺应性球囊的后扩。

此外当靶病变需要植入急救支架时，建议重叠1～2mm，不留空隙；若原支架为BRS，则不可串联使用DES，以免DES贴壁不良。

四、5P操作原则

许多专家已经了解到BRS植入技巧的5P操作原则。2016OCC会议期间，复旦大学附属中山医院钱菊英教授详细分析了BRS优化植入的5P原则：即植入前准备工作和评估病变（Prepare & assess the lesion），非顺应球囊进行充分的预扩张，可以帮助明确血管尺寸，确保预扩球囊完全扩张，对于高度钙化病变建议使用切割球囊或旋磨装置达到更理想的病变预扩张效果；正确测量血管（Properly size the vessel）；掌握支架膨胀的最大限度（Pay attention to expansion limits），一般而言支架内球囊能安全打到16 atm 且不损坏BRS支架。具体操作时应缓慢释放支架，每5 s增加2 atm，直到支架完全扩张。保持目标压力30 s，BRS支架扩张的极限是比支架标注直径大0.5 mm，后扩张不能超过支架的极限；非顺应性球囊的再扩张（Post-dilate with a non-compliant balloon），使支架完全扩张以保证残余狭窄小于10％；双联抗血小板治疗达12个月（Platelet-dual antiplatelet therapy for 12 months），且医师应当提前确认患者是否耐受双联抗血小板治疗。

五、影像学指导优化操作

一直以来，PCI的发展离不开影像学技术的支持，对于BRS植入的规范化操作过程，同样也离不开影像学技术的指导。2016年OCC会议期间，哈尔滨医科大学附属第二医院于波教授在接受《门诊》杂志采访过程中，为我们阐述了腔内影像技术对于BRS植入的指导价值。首先没有完美的支架，只有不断改进的理念和技术，IVUS和OCT因其独特优势是目前临床上应用最广泛的腔内影像学手段。未来BRS会越来越多使用腔内影像学的指导。心脏影像对于改善BRS的植入状况，从而避免支架血栓等不良事件的发生具有重要价值。于波教授具体分享了以下几点指导建议：1. 术前指导支架的选择。腔内影像学技术不仅能够用于观察血管壁的结构和血管腔的形态，而且能够准确测量血管直径、判断血管内病变的程度和范围，从而指导支架的选择。冠脉造影对病变长度往往容易低估，而腔内影像学技术能够准确评价病变的斑块负荷，指导选择支架长度覆盖狭窄病变；2. 术中指导规范化操作。支架的定位及对管腔直径长度的准确评估；3. 评价支架贴壁及膨胀情况。高分辨率的腔内影像学技术可以形象直观地显影支架在冠脉腔内的膨胀及与组织的贴壁情况，从而有效预防近远期支架血栓的形成。4. 长期患者随访评估。

六、小 结

总而言之，BRS是一项令人振奋的新的革命性技术，需要用发展的眼光去看待应用初始阶段中出现的各种质疑，因为任何一项先进的科学技术的发展都没有捷径。目前BRS的有效性和安全性已经被大量临床研究所证实与现有最好的EES相媲美，BRS植入若想达到最佳的即刻及远期效果，需要遵守规范化的操作要求。现阶段，BRS更适用于年轻（小于65岁）、长病变及中低危患者，而且病变的选择也应从简单病变逐渐向复杂病变过渡。另外优化病变准备及植入技巧非常重要，一旦术者熟悉了BRS的操作技巧，那么可以在更广泛及更复杂的病变中应用。