GAP-CCBC：循证和经验的交锋和融合
记者 杨进刚
"临床医生在遇到具体问题时，要有遵循指南的意识。"
"感觉差距太大了！平时在工作中闷头苦干，自我感觉还不错，但和包括港澳台在内的全国各地专家交流之后，扩展了自己的视野，发现要学的东西真的很多，每次参加完GAP-CCBC论坛都有继续学习的动力。"北京同仁医院心血管中心郭丽珠医生在中国心电学论坛2010 的GAP-CCBC论坛上汇报完自己的病例后坦言。郭大夫汇报了一个置入起搏器后反复胸闷，疑诊肺栓塞的病例。她准备的讨论主要是有关胸闷诊断及抗凝药应用等方面的问题，结果现场的专家不但直言肺栓塞的诊断有疑问，北京朝阳医院西院的张建军教授甚至结合该患者的具体情况跟大家一起讨论起这位患者置入起搏器适应证的问题
兰州大学第一医院白明医生报告了一例伴恶性心律失常的急性心肌梗死患者。这例患者在接受了急诊冠状动脉介入治疗（PCI）后40天，在运动试验时又发生了恶性心律失常，最终接受了埋藏式复律除颤器（ICD）治疗。专家虽然总体肯定了该患者的治疗，但对急诊处理、出院后心力衰竭的二级预防和运动试验的适应证方面提出了中肯的意见。"临床上任何一例患者的处理都是复杂的，就该例患者的处理而言，就涉及了急性心肌梗死指南、心律失常的器械置入指南、运动试验指南、心力衰竭指南和PCI指南等。"北京大学人民医院张海澄教授点评，"这其实也是指南的一个诟病：由于指南往往针对某一项疾病或一项技术，并不是针对患者，在处理复杂的临床情况时考虑的是对指南综合的掌握。而且由于临床情况复杂，现在各种指南的建议越来越多，指南变得越来越长。冗长的文件极大地影响了指南在临床实践中的推行力度。在这种情况下，除了要多学习，临床医生在遇到具体问题时，要有遵循指南的意识，脑子里一定要有这根弦儿，以便做出最好的决策。"
"间隔支虽小，但可影响心脏的传导，'别拿豆包不当干粮'。"
中国心电学论坛2010的GAP-CCBC论坛原本安排在一个较为隐蔽的会场，开始听众并不是很多。GAP-CCBC的创始人、阜外心血管病医院杨跃进教授当时正在其他论坛，还没有赶来。主持的老专家起初对这种复杂病例的讨论不是很适应，年轻专家也没有主动把控制权接过来，会场一下显得有些冷清。北京大学人民医院的张萍教授看到这种情况心急如焚，几次与台下的几位医生沟通，让他们踊跃发言。
正在这时，杨跃进教授拍马赶到，正值北京大学人民医院的王龙教授介绍一例在左前降支（LAD）置入支架后发生完全性右束支传导阻滞（RBBB）、一过性完全性左束支传导阻滞（LBBB），甚至出现Ⅲ°房室传导阻滞的病例，王龙在陈述时本想留一个悬念，结果杨教授当场点破谜底，"这是由于在LAD置入支架时，导致了间隔支闭塞。并直言，间隔支虽小，但可影响心脏的传导，'别拿豆包不当干粮'。"王龙当场带头鼓掌，表示敬佩。现场也响起热烈的掌声。GAP-CCBC会场的听众越来越多，不仅座无虚席，并开始出现席地而坐或站立听讲者。
现场一名医生继续向杨跃进教授提问，"既然间隔支闭塞可引起严重的缓慢性心律失常，为什么临床所见的绝大多数累及间隔支的前壁心肌梗死未见缓慢性心律失常呢？"杨教授认为，"这是一个好问题，说明提问者认真思考了。"他现场演示，房室结由间隔支和右冠状动脉发出的房室结动脉双路供血。在房室结动脉缺血时，间隔支闭塞就会引起严重的缓慢性心律失常。他马上复习右冠状动脉，果然王龙教授报告病例的房室结动脉不显影。至此，众皆叹服。
"冠状动脉造影很时髦，我认为这不是一个正确的方向。"
很多老专家认为，现在的年轻医生不重视体检、心电图等临床基本功，过分注重影像学检查。北京友谊医院顾复生教授在点评哈尔滨医科大学第一医院心内科提供的病例时说，"这是一个影响传导系统的典型的心肌炎，临床就可以判断，根本不需要做冠状动脉造影。但现在冠状动脉造影很时髦，我认为这不是一个正确的方向。而且在汇报病例时，没有报告血气、血钾、肝脏大小、血沉、病毒感染的证据，只报告了置入和调试ICD的问题。"同样的点评也出现在白明医生的病例中，他用了很大的篇幅报告PCI和置入ICD的过程，但对心力衰竭的管理却只字未提。
北京大学人民医院李学斌教授在点评一例接受多次射频消融治疗的房颤患者时指出，"如果观察到术后房颤复发时心电图P波图形未发生改变，再次做射频消融时就可以避免走很多弯路，因为复发也可能是同一部位的复发。"既委婉地批评了报告者仅报告电生理检查，而不重视体表心电图表现，也总结了从这例患者身上得到的经验。
不可否认，医学影像技术大大推动了医学的进展，尤其是对于神经病变，很早就有人发出了"三个教授抵不上一台磁共振"的感叹。北京大学第三医院陈凤荣教授认为，"我们也要想到，现在的一线临床医生也很不容易，接触患者多，书写医疗文书的任务非常重。而且在医患关系紧张的今天，用客观的影像学结果当作证据，不但节省了医生的时间，也更为客观。老专家要培养年轻医生的临床思维，重视临床技能，不能片面地指责目前的临床实践存在的问题。"
"这些疾病并不少见，以前没有诊断是因为条件所限或认识不足。"
近期一篇发表在《International Journal of Cardiology》的文章指出，港澳台地区与国际接轨程度更高，在10年间83个与心血管有关的国际刊物中，台湾发表的文章累计影响因子（IF）为4082.736，远远超过了大陆（2221.699）和香港（1673.049），而香港的平均IF则超过了台湾和大陆。
台湾专家在病例汇报中的科研素质也很突出。中国心电学论坛2010会议上，台湾的李文兴教授在短短的15分钟内汇报了三个病例，从个案角度说明了三个学术问题。如心脏再同步化治疗（CRT）后如何应用药物治疗心力衰竭、CRT装置的电极位置以及CRT是否成功的判定标准，虽然是病例，但反映了李教授深厚的科研功底。
"我发现前三个病例谈的都是一个病，但为不同表现。"顾复生教授在大连GAP-CCBC论坛上主持时说，顾教授所说的这个病就是心肌致密化不全。这三个患者分别表现为进行性心力衰竭，晕厥伴Brugada样心电图形态和恶性心律失常，"我们还遇到表现为室壁瘤、高血压伴左室肥厚的心肌致密化不全患者。这次报告的病例中有两例置入了ICD，我对此不好评价，但目前确实需要一个诊断标准和临床处理建议，提醒广大的临床医生不要漏诊，还要规范处理。"
在经过多场GAP-CCBC论坛之后，厦门中山医院的王焱教授发现，各地代表选送的病例存在一定的共性，除心肌致密化不全外，选送较多的病例有应激性心肌病和心肌淀粉样变等，"这集中反映了目前临床上存在一些疾病，其特点是容易漏诊，但又高度值得怀疑。这些疾病并不少见，以前没有诊断是因为条件所限或认识不足。目前需要组织相关的专家撰写有关这些疾病的专家共识，对这些报告的病例特点予以总结或集中报道作为注册研究发表，这也可以作为GAP-CCBC的一个产品。只有这样，才能向广大的临床医生系统传递相关疾病的诊疗经验。" 杨跃进教授则表示，他最早报道了一例应激性心肌病，结果因多位审稿专家不认识这种疾病而被退稿。另外他还指出，电风暴的处理问题也较多，因其处理棘手，患者病情危重，临床医生要加强对电风暴的认识和处理，也需要一个专家共识或规范性文件。
"应针对具体病例，从实践中提出问题，采用'以病例为中心，以问题为中心'的临床讨论模式。"
2009年12月，首届GAP-CCBC论坛在北京成功举办，嗣后，在南方心血管会议、香港心脏病年会和中国心电学论坛2010会上又接连举办了三场GAP-CCBC论坛，每次均得到了与会专家和代表的好评。
关于论坛的组织形式，阜外心血管病医院心内科副主任唐熠达教授认为，GAP-CCBC论坛应针对具体病例，从实践中提出问题，采用"以病例为中心，以问题为中心"的临床讨论模式，充分发挥参会医生的主观能动性。徐亚伟教授提议用投票表决的方式增加互动。台湾的丁予安教授其实就是这种典型有"有教育意义"的类型。他从一个典型的急性冠脉综合征（ACS）患者谈起，结合指南谈ACS的规范化处理。
杨跃进教授认为，临床危重疑难病例研讨会能够考验点评专家的临床功底和指南掌握情况。而张海澄教授认为GAP-CCBC论坛可以采用不同的形式，如临床大比武，由各地中青年医师组成参赛队，结合病例进行必答和抢答等环节，增加知识学习的趣味性。
卢长林教授认为研讨的病例需要具有以下几个特征：（1）较高的诊治难度或有独特的研究价值，对临床工作有教育和启示意义；（2）指南未明确说明、证据不充足或不能完全按指南进行处理的临床情况的诊断和处理；（3）涉及学科交叉问题，有助于开拓临床思路；（4）误诊病例或死亡病例分析；（5）临床急症、危重和疑难病例，对临床诊疗思维有指导意义。
"一定要打造一个学术交流平台，让老中青几代医生能在这个平台上唱戏。"
杨跃进教授认为，循证医学在目前尚不能完全替代经验医学，虽然循证医学已取得了很大的进展，但对目前许多临床问题尚没有重要的循证医学证据，在临床实践中仍不能离开临床经验，在我国更是如此。循证医学得出的证据进行评价并最终应用于临床，还需要临床医生根据自己的实践经验做出决策。
"GAP-CCBC这个想法是被逼出来的。"身兼数职，工作繁忙的杨教授感慨的说，"海医会的领导很真诚，三番五次找我谈话，要切实加强海峡两岸四地的学术交流，造福两岸人民，我就一直在想，一定要打造一个新型学术交流平台，让老中青几代医生都能在这个平台上唱好戏。"
杨教授想到，目前全国学术会议非常多，区域性会议也很多，但多数会议谈理论多、谈实践少，对于临床危重急救和疑难病例分析不足。虽然规范是学术推广的重要目的，但单纯讲授理论，没有针对具体病例，不结合互动和讨论的形式往往收效不明显。而且海医会的交流还要针对海峡两岸四地的特点：港台地区虽然人口和面积无法与大陆相比，医生的数量也相对较少，但他们与国际接轨很早，诊疗很规范；大陆则病例资源丰富。因此，两岸四地医疗资源互补性很强，如果两岸四地的专家能坐在一起，各自拿出在临床上遇到的疑难、危重或有教育意义的病例来分享，来自五湖四海的有不同培训背景的专家能够结合自己的临床经验，不论是提供病例，还是点评病例一定很精彩，也很有趣，有的放矢的讨论效果也是最好的。
怎么取一个既响亮，又有意义，还好记的名称呢？就在要举办首届学术会议前，杨教授突然想到GAP这个概念。指南（Guideline）的首字母为G，实践（Practice）的首字母为P，指南和实践（Guideline And Practice）缩写就是GAP，GAP正好就是差距的意思。指南的制定基于循证医学证据（Evidence-based），临床实践则基于个体医学（Case-based），指南和临床实践之间存在着差距，消除二者的差距则是全球医生面临的重要问题。基于病例研讨的方式用CCBC（Clinical Case-Based Conference）表示。杨教授的想法得到全国很多专家的支持和赞同。
"医生是时代的产物。"上海第十人民医院徐亚伟教授认为，"现在这个时代已经培养不出像顾复生和邵耕这样的临床功底如此深厚的专家了。因为现在医学技术进步了，单纯靠望触扣听看病的时代一去不复返了。"但是，"现代医学的特征是在临床医生的个人专业技能基础上，结合当前所能获得的最佳研究证据，同时考虑患者的价值和愿望，要将三者完美地结合。"
对于这一点，北京安贞医院马长生教授认为，"临床医生不能被理论以及诊疗技术束缚，循证医学永远不应当成为菜谱医学，不应照本宣科，并且绝不能成为束缚临床医生的手拷，临床医生应以精湛的专业技能和经验为诊疗基础。"
杨跃进教授强调，老专家的临床功底非常深，临床经验都是经过日日夜夜的辛勤劳动所积累的，来之不易。但有些中青年专家则认为，临床经验不可避免地存在一些非科学成分，老专家成长的时候所读的参考书也存在时间滞后。如果知识不更新，也就不能顺应时代的潮流。
事实证明，在GAP-CCBC论坛上，老专家和中青年专家同时坐在主席台上，共同点评病例，起到了良好的互补作用。
"没有来自患者正确的第一手信息就可能导致错误诊断，此时最佳证据没有任何价值。"
当前临床医学思维方式已发生了深刻的变化，积极独立地获取指南和医学进展信息，能够掌握并根据患者的实际情况运用新知识和新技术成为临床医生不可或缺的能力。在循证医学时代，虽然权威意见不是临床实践中唯一的主要依据，但并不意味着能忽视专家在临床工作中积累的宝贵经验。因为他们在病史、查体和诊断等方面具有敏锐的洞察力。对患者无偏倚的观察和准确地判断，是循证医学的前提。
北京大学第一医院许玉韵教授指出，"没有来自患者正确的第一手信息就可能导致错误诊断，此时最佳证据没有任何价值。因此，循证医学不但不能取代个人专长，而且要求临床医生必须经过更严格的基础训练，要善于观察患者，临床基本功过硬。而且各种医学影像的阅片经验尚不能用循证医学形式的表达。"
比如，杨跃进教授所讲的冠脉供血问题就不会在指南中出现，而是临床基本功。他认为，"最佳的临床实践是医生既要有深厚的理论知识、精湛的诊疗技术、合理的临床思维以及丰富的临床经验，又要考虑患者的病情和要求，还要结合当地的医疗技术条件，才能达到最佳治疗效果。"
卢长林教授认为，"我们不但要重视临床经验，也要强调临床医生必须重视向患者提供医疗服务的证据和这些证据的说服力，这高度地体现了对生命的尊重，也是临床医生如何顺应时代发展，提高疾病确诊率和治愈率，减少日益增加的医源性疾病和医疗纠纷所需要解决的重大课题。"
对于指南，杨跃进教授认为，目前我国自己的循证医学证据并不多，我国制定的许多疾病诊疗指南均以国外的指南为依据，但由于人种差异、国情不同，这些指南是否同样适用于我国的现实情况，是值得讨论的重要问题。
陈凤荣教授认为，"医生不仅要从患者主诉和症状体征中获取诊疗信息，而且要从人群中、从全球范围内、从过去和当时最新的学术进展中获取疾病的诊疗信息；在选择治疗方案时，必须考虑多方面的因素，不能仅凭单一的指标来判断，这就对医生提出了更高的要求。从这一点考虑，老专家对信息的获取能力显然不如年轻人，需要向中青年专家学习。"
热烈的互动、自发的掌声在GAP-CCBC论坛上业已成为常态。在香港心脏专科学院年会的GAP-CCBC论坛上，新疆医科大学心脏中心的何秉贤教授点评一例诊断为致心律失常性右室发育不良性心肌病（ARVD）合并胸导管闭锁的患者时说，"我认为，临床医生在诊疗疾病时首先要多考虑常见病和多发病，其次要考虑常见但不典型的疾病，然后才需要考虑少见且不典型的疾病。这例患者ARVD不典型，胸导管闭锁也是不典型。但这例患者严重的甲状腺功能减低没有得到应有的重视和及时处理，这例患者的很多症状都可用甲状腺功能减低来解释。"这几句话铿锵有力，现场掌声雷动。
"在临床医生专科化，甚至专病化倾向很严重的今天，GAP-CCBC这种结合指南和实践，针对疑难和危重病例的讨论就有很实际的意义。"
杨跃进教授指出，临床上，"GAP"（差距）不仅体现在指南和实践之间有差距，不同地区、不同医院以及不同专业的医生也存在一定的差距。我国经济发展不平衡，医疗技术力量存有差别，医学信息的传播也存在很大的差别，因此，不同地区和不同医院的医生对指南的依从性有一定程度的差别，北京、上海等大城市和大的医疗中心的诊疗相对规范，而其他地区的医院技术力量相对薄弱，缩小不同地区和不同医院间的临床实践的差异，提高医疗质量，也是GAP-CCBC的重要任务。
在首届GAP-CCBC论坛上，大连大学附属中山医院的初楠医生提供了一例接受重症监护室（ICU）治疗的电风暴患者，杨院长点评时指出，"心血管病患者有其自身特点，必须组建冠心病监护病房（CCU），由全院共用ICU医生治疗电风暴患者是Totally wrong（完全错误的）。"
在点评"PCI治疗不能行冠状动脉旁路移植术（CABG）术的多支血管病变"的一个报告时，杨跃进教授则直言不讳，"你所报告的不能行CABG术的患者，需要加上定语，即'我院外科医生认为'不能行CABG的患者。"
在中国南方国际心血管病学会议GAP-CCBC论坛上，广州南方医院的宾建平教授汇报了一例多发骨髓瘤导致心肌淀粉样病变并经活检证实的病例。杨跃进教授认为这是一个好病例，因为现在心血管医生太专注于本学科了，遇到多学科交叉的复杂问题，心内科医生往往不知所措。但广东省人民医院周颖玲教授当场毫不客气地指出，"你汇报到一半时我就已看出这是个多发骨髓瘤，这种病我们见得太多了。"杨教授表示，综合性医院往往能够诊断出较多的多系统受累疾病，今后GAP-CCBC的论坛要重视交叉学科的相互学习和交流。
张海澄教授的"拆除围墙"一说精确阐述了GAP-CCBC论坛的交叉融合的特点。他建议，参加讨论的专家不应局限于心内科医生，还应包括心外科、内分泌科、肾内科和神经内科等相关科室的医生。"在GAP-CCBC论坛上，我们不仅需要不断学习，更需要冷静地思索、实践与探索。尤其重要的是，充分发扬学术民主，创造一个生机勃勃的学术气氛。"
正如中国心电学论坛大会主席郭继鸿教授在大连GAP-CCBC论坛致辞时所言，"在临床医生专科化，甚至专病化倾向很严重的今天，像GAP-CCBC这种结合指南和实践，针对疑难和危重病例的论坛具有实际的意义，这不仅对于培训年轻医生大有裨益，对于两岸四地、各级医院的老中青各级医生临床水平的提高也有帮助。大家在互动中交流，在交流中提高，来自于临床实践的经验远胜于"纸上谈兵"。"
2010年香港心脏专科学院年会GAP-CCBC论坛上部分专家合影
——引自《医师报》