发现右肺阴影4个月——上海胸科医院病例
病例简介
滕家俊 韩宝惠
上海交通大学附属胸科医院肺内科
患者，男性，58岁。患者2008年7月因出现感冒后发热1天，体温39℃，X线胸片发现右下肺阴影。咳嗽少许，咳白痰，无盗汗，无胸闷、胸痛。7月22日外院CT平扫：右下肺阴影。7月29日气管镜检查未见明显异常。予头孢呋辛静脉抗炎2周后，8月4日外院复查CT平扫：未见明显吸收。拟肺穿刺检查遂收入我院。自发病以来，患者一般情况可，无明显消瘦，胃纳可。既往史无殊，个人史无殊，吸烟史600年•支。
体格检查
一般情况可，锁骨上淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，未闻及啰音，杵状指阴性，余无殊。
血常规：WBC 8.4×109/L，N 56.4%，L 33.2%，Hgb 132g/L，PLT 132×109/L。粪、尿常规无殊。血肿瘤指标：（CEA、NSE、CYFRA21-1、CA199、CA125）正常范围。肝、肾功能正常，空腹血糖正常（5.3mmol/L）。咽拭子培养未见致病菌生长。痰找肿瘤细胞阴性，痰找结核菌阴性，痰细菌培养阴性。腹部B超未见异常。脑CT：未见异常。骨扫描：未见异常。外院气管镜未见异常，右下叶背段毛刷未找到癌细胞。外院血G试验阴性，隐球菌试验阴性。外院CT检查结果如图1和图2 所示，并建议到本院行肺穿刺以明确诊断。我们先对其进行了胸部CT检查（平扫+增强），检查结果如图3～图8。
图1 胸部CT平扫1
图2 胸部CT平扫2
图3 胸部CT增强1
图4 胸部CT增强2
图5 胸部CT增强3
图6 胸部CT增强4
图7 胸部CT增强5
图8 胸部CT增强6
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问题 1 根据以上信息，该病的诊断是什么？
答案：
患者因外院检查未能明确，建议到我院进一步肺穿刺以明确，入院后我院胸部CT增强扫描发现右肺下叶病灶内异常血供，遂经动脉造影显像发现为右下肺隔离症，诊断明确。
胸部CT报告：右肺下叶肺隔离症，右肺下叶感染伴泡性气肿，两肺散在慢性感染病变，纵隔小淋巴结影，右侧胸膜局部增厚。
本病治疗目前主要采取手术。由于反复感染, 隔离肺与正常肺不易分离, 手术方式以肺叶切除为主,叶外型有时可行单纯隔离肺切除。手术时机应在感染控制期, 如不合并感染, 应尽早手术。手术中还应注意有否其它先天性畸形, 以求同期矫治。手术的关键是去处病灶, 结扎供血的血管。
讨论
肺隔离症是胚胎前肠发育异常的结果：部分肺实质与气道连接不完全或不相连，由来自主动脉或其分支的畸形动脉供血。分为：①叶内型：与相邻的正常肺组织共用正常脏层胸膜。叶内型常见，发生几率男女相等。②叶外型：有自身胸膜包裹，与其余肺组织分离。叶外型非常少见，大多发生在男性，大多数患者有其他先天异常，最常见的是膈疝。
患者常无症状，可因体格检查或其他疾病检查时偶然发现。当与支气管相通及继发感染时可出现咳嗽、发热、咯血等症状，类似支气管扩张或肺炎，无特征性。
CT可以详细描述解剖结构，动脉造影显示畸形动脉以明确，螺旋CT血管造影更佳。
1． 肺隔离症通常位于下叶的内基底段或后基底段,左侧多于右侧（左侧是右侧的2倍）,但不要只想到左侧而忽略右侧发生的可能性，恰恰该病例就是位于右侧（见图1、图2和图3、图4），对于病人来说不存在概率，只存在是或者无。
图1和图2可以看到：病灶位于右下叶后基底段，近邻膈肌及肝脏，病灶分布较散，密度不均，中央有空腔，病灶边界也不清，形状不规则。CT平扫表现考虑感染可能，但没有特征性。
图9、图10（胸片）可以与图1、图2（胸部CT）相参考，进一步了解肺隔离症的影像学表现，大多数检查都是以胸片为先，在没有CT参考的前提下，希望同仁们有一个概念：位于下叶，后或内基底段的病灶，不要忘记肺隔离症的可能，更不能读片时漏诊（图9、图10）。
图9 胸片PA
图10 胸片RA
2． 该患者前两次外院胸部CT检查均为平扫（见图1和图2），所以未能明确诊断肺隔离。而CT增强可以初步显示病灶内血供情况从而加以初步筛别，以决定进一步动脉造影显像，并通过冠状面，矢状面以及三维重建更好的显示畸形血管（见图5、图6、图9、图10）。即使不是肺隔离症，当病情未能明确或需进一步鉴别时，也要掌握CT增强的特点和优势，合理应用，充分应用。
图5可以看到右下叶病灶内有较丰富的血管显影。
图6可以看到画面右下角IMG 3-55影像中，病灶内有一条直径近1cm的动脉。
图9和图10从冠状面和矢状面可以清晰地看到这条畸形动脉出自于降主动脉。
3． 该患者外院诊治未能明确，拟肺穿刺而就诊于我院。CT引导下肺穿刺术前检查包括：凝血指标，肺功能，血常规，肝肾功能等等，这些固然要齐全，当怀疑为肺隔离症或者穿刺病灶较大，或者大片肺实变时需注意病灶内的血供情况，不仅仅是肺隔离症，血管瘤的可能亦要考虑，所以穿刺前CT增强一定要完善。
4． 肺隔离症病变部位血供通常来自主动脉的畸形分支，因此就该患者来说，如果不做增强造影，以外院的诊治情况及建议，先入为主而盲目穿刺后果是很严重的。即使外科手术，亦要注意异常血供的情况，尤其是该例患者，病变近邻横膈，需警惕极少数情况下病灶可由膈下动脉供血，术中血管处理需要谨慎。
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