问题 1  患者的症状是否与胆结石有关？对于患者的胆结石有何建议

患者的症状与胆结石无关，应进一步观察。

 

讨论

 

胆石症的成因很多，女性、老年人、肥胖、产次、体重快速下降、高甘油三酯血症均与此病有关。其他致病因素还包括遗传因素（皮玛印第安人和智利人为高发人群）、使用药物（如雌激素、安妥明、头孢三嗪、奥曲肽）、回肠末端切除、胆囊收缩能力减低（妊娠、糖尿病、迷走神经切断术后）、生长激素释放抑制因子瘤、全胃肠外营养和脊髓损伤。

 

超声检查发现成年女性、男性胆石症的患病率分别为15％和7％，其中80％的患者无不适症状，也称为偶发性胆结石。20％～25％的偶发性胆结石患者在未来20年内发生胆绞痛症状。随着时间的推移，曾经发作胆绞痛的患者，胆绞痛复发率以1％～2％的几率逐年减少。90％以上的患者，疼痛预示着胆结石相关并发症的出现。

 

尽管目前没有前瞻性研究对于偶发性胆结石各种不同治疗方法的疗效作出评价，但在腹腔镜使用前的决策分析模型显示预防性胆囊切除术并无益处，既无法提高生存率，生存时间也无明显延长。

 

腹腔镜胆囊切除术对于胆结石患者缩短住院时间和疾病治疗方面带来了一场革命。据估计应用腹腔镜胆囊切除术与预防性传统胆囊切除术相比较，可延长约2周生存时间。此外，一项假设预防性胆囊切除术死亡率是零的敏感性分析显示，采用任何治疗技术，对于30岁的男性和女性患者而言，其预期生存时间仅分别延长7天和6天。鉴于胆结石相关并发症发生的概率较高，给予适当的治疗，可略提高生存率。然而，因多数偶发性胆结石患者无不适症状，对大多数患者而言，症状的出现预示并发症的存在。故预防性胆囊切除术多无必要。

 

确定患者是否存在与胆结石相关的症状十分重要。有症状的胆结石病及与之相关并发症患者的特异性表现为胆绞痛、急性胆囊炎、急性胰腺炎、胆道梗阻、逆行性胆管炎、胆囊癌和胆石性肠梗阻。疼痛部位为上腹部或右上腹，尤其是疼痛放射至右肩部，餐后即刻疼痛，且无胃灼热感，强烈提示胆结石的存在。一旦发生胆绞痛，应考虑行胆囊切除术，尤其是年轻患者．每年的复发率高达30％～50％。

 

胆结石与胆囊癌的危险增加有关。尽管胆囊癌的绝对发病率较低，但死亡率极高，因此，一些医生对于无症状的年轻胆结石患者实施了预防性胆囊切除术。但鉴于胆囊癌的发病率很低，除非在特定情况下，通常对于无症状的胆结石患者实施预防性胆囊切除术可能是不恰当的。

 

研究观察显示一个特殊情况，即瓷性胆囊或胆囊腺瘤的存在是胆囊癌的高危因素。腺瘤的恶变与否似乎与其大小有关。无症状的胆囊息肉患者，如合并结石，或腺瘤直径大于10mm，即使不合并结石均应行胆囊切除术。胰管汇入胆总管的解剖变异与胆囊癌的发生有密切的相关性，此类患者应接受预防性胆囊切除术。

 

镰状细胞性贫血患者因其他疾病行腹部手术时，应考虑同时行胆囊切除术。尽管这些患者多为胆色素性结石，但并不提倡行预防性胆囊切除术。最近的一项研究表明镰状细胞性贫血患者接受胆囊切除术，39％的患者发生围手术期并发症。

 

接受胃空肠吻合术的患者，术后发生胆囊疾病的概率增加30％，因此在胃空肠吻合术时，应行预防性胆囊切除术。

 

在节食减肥过程中，胆囊病变（胆汁淤滞和结石）迅速发展。一项研究表明，在节食8周内，26％的受试对象超声检查异常。在另一项为期16周，每日520kcal液体蛋白节食计划的研究显示，28％的受试对象发生了胆结石。快速节食减肥过程中或胃空肠吻合术后，预防性使用熊去氧胆酸可有效降低胆结石的发生危险。

 

对于因某些良性病变而行腹部其他手术且预计长期生存的胆结石患者，可考虑同时行预防性胆囊切除术。

 

对于无症状的胆结石患者同时存在其他病变时，预防性胆囊切除术的疗效尚未明确，故尚无法给予明确建议。如胆结石在糖尿病患者中较为常见。多数但说服力不强的证据表明糖尿病患者极易发生严重的坏死性胆囊炎，但预防性胆囊切除术的益处尚不明确。对一项涉及47名偶发性胆结石的非胰岛素依赖型糖尿病患者的研究显示，5年后15％最初无症状的胆结石患者出现了胆结石症状，该数据与偶发性胆结石的非糖尿病患者相似。其中仅2例患者出现了胆结石并发症，1例因梗阻性黄疸而手术的患者术后死亡。

 

部分学者建议，对于结石直径大于3cm的无症状胆结石患者，可考虑行预防性胆囊切除术。

 

除该患者为女性且肥胖外，低热量的节食导致体重迅速下降，可能是胆结石发生的一个重要因素。有些特殊的是，患者缺乏临床症状，但这种现象在与体重下降有关的胆结石患者中较为常见。该患者在开始节食减肥前就应接受熊去氧胆酸治疗（600mg／d）。因患者的症状（非特异性呼吸困难）并非胆囊疾患所致，故不考虑行预防性胆囊切除术。如患者出现胆绞痛或胆结石的其他并发症，应考虑手术治疗。

 

临床要点

 

1. 绝大多数偶发性胆结石患者无需治疗。
2. 无症状的瓷性胆囊、胆囊腺瘤或胰管汇入胆总管解剖变异的患者，或针对肥胖进行手术治疗时，可考虑行预防性胆囊切除术。
3. 肥胖患者进行快速节食减肥时，应每日服用600mg熊去氧胆酸。

 

（潘瑞超译  王文鸽校） 

 

参考文献

 

1. Gracie WA, Ransohoff DF. The natural history of silent gallstones: The innocent gallstone is not a myth. N Engl J Med 1982; 307（13）:  798-800.
2. Ranosohoff DF, Gracie WA, et al. Prophylactic cholecystectomy or expectant management for silent gallstones. A decision analysis to assess survival. Ann Intern Med 1983; 99（2）: 199-204.
3. Barbara L, Sama C, et al. A population study on the prevalence of gallstone disease: The Sirmione Study. Hepatology 1987; 7（5）: 913-917.
4. Broomfield PH, Chopra R, et al. Effects of ursodeoxycholic acid and aspirin on the formation of lithogenic bile and gallstones during loss of weight. N Engl J Med 1988; 319（24）: 1567-1572.
5. Liddle RA, Goldstein RB, et al. Gallstone formation during weight-reduction dieting. Arch Intern Med 1989; 149（8）: 1750-1753.
6. Attili AF, Carulli N, et al. Epidemiology of gallstone disease in Italy: Prevalence data of the Multicenter Italian Study on Cholelithiasis. Am J Epidemiol 1995; 141（2）: 158-165.
7. Attili AF, De Santis A, et al. The natural history of gallstones: The GREPCO experience. The GREPCO Group. Hepatology 1995; 21（3）: 655-660.
8. Shiffman ML, Kaplan GD, et al. Prophylaxis against gallstone formation with ursodeoxycholic acid in patients participating in a very-low-calorie diet program. Ann Intern Med 1995;  122（12）: 899-905.
9. Festi D, Sottili S, et al. Clinical manifestations of gallstone disease: Evidence from the Multicenter Italian Study on Cholelithiasis（MICOL）. Hepatology 1999; 30（4）: 839-846.