问题 1  什么疾病最能解释患者的症状？

胃食管反流病（GERD）。

 

讨论

 

GERD较消化性溃疡（PUD）更为常见。在美国，约6,000万成人每月至少经历1次烧心，约2,500万成人每天均出现烧心的症状。在每一商场的货架上摆放的碱性抗酸剂也证明这一点。健康教育使得人们更加关注幽门螺旋杆菌，但目前幽门螺旋杆菌在GERD中的作用尚未清楚。

 

在胃活检标本中发现幽门螺旋杆菌已经近一个世纪。在马歇尔的重要研究之前，它曾经被认为是污染物或单一克隆微生物，感染方式经粪-口或口-口途径。由于认识到幽门螺旋杆菌在PUD中的重要性，医生开始检测这种病菌并在许多非消化性溃疡疾病进行根除治疗。随着这种方法的广泛应用，人们的认识得到改变，有时最好是不检测或不治疗。

 

未感染过幽门螺旋杆菌的人比感染过幽门螺旋杆菌的人更易患GERD。到目前为止，没有确凿的证据显示根除幽门螺旋杆菌对GERD有益或有害。感染本身与GERD无直接关系，因为在GERD人群幽门螺旋杆菌感染率并不比对照人群高。资料显示感染幽门螺旋杆菌实际对GERD有保护作用：一些十二指肠溃疡的患者根除幽门螺旋杆菌后出现GERD的症状。另外，感染幽门螺旋杆菌的GERD患者症状较轻。幽门螺旋杆菌感染明显增强H₂受体拮抗剂和质子泵抑制剂的抗分泌作用，这一结论提示如果计划长期抑酸治疗，根除幽门螺旋杆菌并不总是有益的。

 

由于大多数专家认为幽门螺旋杆菌试验阳性的病人均需要治疗，所以对GERD患者首诊之后最好不进行幽门螺旋杆菌检测。在初始诊断幽门螺旋杆菌感染时首选非侵入方法，之后选用内镜检查明确诊断。在各项检查中，血清IgG检测是最佳成本-效益的方法。随着检测粪便方法的引用，检测方法的选择可能有所变化。检测和治疗幽门螺旋杆菌的明确适应证为活动性或既往十二指肠溃疡和胃溃疡，复合性溃疡和低分化胃MALT淋巴瘤。有争议的适应证包括消化不良、严重的镜下胃炎（特别是肥大性）和患者服用NSAIDs。目前没有理由对无症状的患者进行检测以预防溃疡性疾病或继发的肿瘤。

 

治疗幽门螺旋杆菌感染仍不方便，需要几种药物的联合应用。目前美国FDA批准的方案治愈率在70％～90％。两种抗生素（克拉霉素和阿莫西林或甲硝唑）和一种质子泵抑制剂（兰索拉唑或奥美拉唑）或雷尼替丁合用疗效最佳。另外这些方法延缓了细菌抗药性的出现。目前大多数专家认为疗程应为14天。

 

该患者的上消化道造影正常，并且进行了幽门螺旋杆菌检查，血清学检查为阴性。患者口服奥美拉唑每天一次，以后症状好转。

 

临床要点

 

1. GERD较消化性溃疡更为常见。
2. 根除幽门螺旋杆菌可以加重GERD。
3. 血清学检测是最佳成本-效益的诊断幽门螺旋杆菌的方法。 

（庞占泉译  刘淑梅校） 

 

参考文献

 

1. Labenz J, Blum AL, Bayerdörffer E, et al. Curing Helicobacter pylori infection in patients with duodenal ulcer may provoke reflux esophagitis. Gastroenterol 1997; 112: 1442-1447.
2. Holtmann G, Cain C, Malfertheiner P. Gastric Helicobacter pylori infection accelerates healing of reflux esophagitis during treatment with the proton pump inhibitor pantoprazole. Gastroenterol 1999; 117: 11-16.