发热和身体不适5月余——《西氏内科学》病例
病例简介
摘自：《西氏内科学》，第23版
患者，男性，70岁，到急诊科就诊，主诉发热、身体不适伴干咳5个月。5个月前患者自觉间歇性发热、全身无力以及轻微干咳。患者于3个月前求医，医生以支气管炎进行了7天多西环素治疗。其症状有所改善，但不久出现反复。入院前2天，自测体温为38.9℃，遂再次到门诊就诊。但经病史询问及体格检查未发现明显异常。抽血2次做血培养后，患者未接受任何特殊处理返回家中。在入院当天，由于此前2次的血液培养均发现革兰阴性杆菌，故要求患者返回医院并接受住院治疗。当时患者否认头痛、咽喉肿痛、气促、胸痛及任何胃肠道或泌尿道症状。
在既往史中，值得注意的是4年前由于先天性二叶主动脉瓣所致的主动脉瓣狭窄，曾应用猪源生物瓣膜进行换瓣治疗。2年前被诊断患有前列腺癌并接受了放射治疗。患者6个月前因诊断为腰椎管狭窄症接受了多节段腰椎板切除术，还患有2型糖尿病，单纯通过饮食调节加以控制。门诊用药有阿替洛尔 100mg/d，同时还服用可待因、扑热息痛、巴氯芬治疗背痛。患者无药物过敏史，无吸烟及吸毒史，仅偶尔饮酒。患者以前是一名广告业务经理，但已退休数年，并离异独居。
体格检查
体格检查：体温38.4℃，血压170/77 mm Hg，脉搏 83次/min，呼吸频率18次/min，呼吸空气时血氧饱和度 98%。患者呈坐位，无痛苦面容。瞳孔等大，并对光有反应，巩膜无黄染。口咽正常、颈软、无明显淋巴结及甲状腺肿大。两肺呼吸音清晰。心血管检查显示心率正常，心律齐，第一心音（S1）和第二心音（S2）正常，在胸骨右上缘可闻及III/VI级收缩期杂音，并向颈动脉放射。腹软，无压痛和腹胀，无包块及脏器肿大。无双下肢水肿、皮肤病损及局灶性神经功能缺损。
实验室和放射学检查
实验室检查初步结果如下：WBC 8.4×109/L，HCT 34.1%，MCV 88 fl，PLT 159×109/L，Na+ 134 mmol/L，K+ 4.6 mmol/L，Cl- 93 mmol/L，HCO3- 31 mmol/L，BUN 22 mg/dl，Cr 0.8 mg/dl，GLU 118 mg/dl，凝血酶原时间14s，部分凝血活酶时间26.8s，国际标准化比值1.1。红细胞沉降率 29 mm/h，C反应蛋白99.3 mg/L (正常值<6.3 mg/L)。尿检显示，尿比重1.010，余无异常。心电图(ECG)显示正常窦性心律，左房扩大，II、III和aVF导联中的Q波与之前的ECG相比无变化。胸片示正中开胸手术切口缝线，余无异常。如前所述，入院前2天所做的血液培养中有需氧革兰阴性杆菌生长 (如图1箭头所示)。
患者入院时、在服用抗生素前的两份血培养均有革兰阴性杆菌生长。在等待此次和上次血培养细菌的鉴定结果的同时，患者开始使用头孢曲松、多西环素、庆大霉素，后按照传染病科会诊医生的建议换为头孢他啶、庆大霉素和甲硝唑。患者在服用抗生素后退烧。
| 问题 1 : 为确定患者菌血症的来源，还应当做什么检查？（1）经食管超声心动图。（2）经胸超声心动图。（3）腹部和骨盆计算机断层扫描。（4）其他血培养。 |
| 问题 2 : 以下那些是感染噬二氧化碳细胞菌属的危险因素？（1）静脉注射毒品。（2）与狗接触。（3）酒精中毒。（4）口腔卫生欠佳。 |
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问题 1 为确定患者菌血症的来源，还应当做什么检查？（1）经食管超声心动图。（2）经胸超声心动图。（3）腹部和骨盆计算机断层扫描。（4）其他血培养。
答案：
选项（1）正确。当高度怀疑感染性心内膜炎或患者植有人工心脏瓣膜时，则应首先行食管超声心动图检查，而非经胸超声心动图。
选项（4）正确。尽管使用了抗生素，但菌血症通常仍持续存在，这是血管内感染的界定特征之一。因此，在不同的时相点多次采血进行培养有助于找出血管内的感染源。
选项（2）错误。当感染心内膜炎可能性低且患者先前心脏瓣膜正常，采用经胸超声心动图足以对心脏瓣膜进行评估。然而，当高度怀疑感染性心内膜炎且（或）已知患者心脏瓣膜异常或植有人工心脏瓣膜时，应首先考虑行经食管超声心动图。
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选项（3）错误。血培养中发现肠道或厌氧革兰阴性杆菌时，应立即考虑感染源于腹腔。然而，需氧革兰阴性杆菌很少来源于消化道，所以腹部成像不大可能有用。
诊疗经过
住院第3天，二次血培养仍为阴性。经食管超声心动图示人工主动脉瓣非特异性增厚，但无明显的赘生物或其他异常。患者原有的瓣膜正常。住院第6天，此前血培养发现的革兰阴性杆菌确定为噬二氧化碳细胞菌属。随后停用之前的抗生素，改为静脉注射氨苄西林和舒巴坦。
根据患者的持续性菌血症、发热和植有人工心脏瓣膜，诊断为疑似噬二氧化碳细胞菌属所致的心内膜炎。采集该患者其他相关的病史，包括狗接触史(患者经常给邻居家的狗喂食，据称在症状出现前曾多次被咬伤)，以及特殊的牙齿卫生习惯，如刷牙过度及电动牙刷未经常清洁或更换 (图2)。给患者开了为期6周的氨苄西林和舒巴坦静脉注射。
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问题 2 以下那些是感染噬二氧化碳细胞菌属的危险因素？（1）静脉注射毒品。（2）与狗接触。（3）酒精中毒。（4）口腔卫生欠佳。
答案：
选项（2）正确。见下文的讨论。
选项（3）正确。见下文的讨论。
选项（4）正确。见下文的讨论。
选项（1）错误。静脉注射毒品是发生感染性心内膜炎的重要危险因素，常由金黄色葡萄球菌所致。而噬二氧化碳细胞菌属感染与静脉注射毒品无关。
讨论
感染性心内膜炎(IE)主要累及心内膜，而心内膜最易受累的部位是心脏瓣膜。感染性心内膜炎可能会引发极严重的并发症，包括急性瓣膜功能不全、心力衰竭、潜在致死性的心律失常(高度房室传导阻滞或室性心动过速)和脓毒栓子，而脓栓可能导致卒中、脓肿形成或急性动脉梗阻。但感染性心内膜炎临床症状可能更为隐匿，部分患者仅主诉发热以及其他一些非特异的全身症状(如同该病例)。因此，疑诊感染性心内膜炎既合理又必须，特别是对于那些已知有瓣膜性心脏病或人工心脏瓣膜的患者。
对感染性心内膜炎疑似患者的初步评估应包括：详细询问发生社区获得性感染性心内膜炎的危险因素，如静脉注射毒品(主要与金黄色葡萄球菌有关)、已有的瓣膜病变(如先天性二叶主动脉瓣、风湿性心脏病或老年心脏瓣膜钙化)、糖尿病、接受过血液透析(可能由于需要反复建立血管通路)、近期牙科手术、旅游及与动物可能的接触。1%~4%的人工瓣膜在瓣膜置换术后的1年内引发感染性心内膜炎，此后该比例以每年1%的速度增加。
值得关注的是，与机械瓣膜相比，生物(猪源性)瓣膜的感染率并不低。事实上，人工生物瓣膜发生迟发型感染性心内膜炎(置换术后2个月以上)的风险稍高，这也许是由于血管内皮随时间推移发生的改变，促进了血小板和纤维蛋白血栓的形成。
体格检查是评价的重要组成部分。我们应该对心脏杂音仔细听诊，并须特别注意之前存在的杂音的变化，以及寻求可能与之相关的栓塞（瘀点出血，詹韦损害，裂片形出血）或免疫介导（奥斯勒节点）的现象。有特殊价值的血液检查包括全血细胞计数、血清电解质以及肌酐水平。尿检可能会揭示相关肾小球肾炎的征象。心电图尤为重要，因为任何一个新的房室传导系统的缺陷，如PR间期延长，均可能是提示存在主动脉瓣环状脓肿的一个信号。超声心动图通常是一项必须检查，该检查既有助于诊断（见下文），还可用于评估可能出现的并发症，如瓣膜功能不全、环状脓肿、或人工瓣膜裂开。超声心动图的首选模式（经胸与经食管）取决于特定临床情况；当高度怀疑感染性心内膜炎或很难看到瓣膜时（如，人工的或以前损坏的瓣膜），相比经胸超声心动图，经食管超声心动图显然是首选模式。
一旦怀疑感染性心内膜炎，首先也是最重要的一个步骤就是多次采血进行培养(总共不少于3次，间隔不少于1h)，并及时分离细菌。出现持续性菌血症强烈提示感染性心内膜炎(见下文)或其他血管内感染，应立即行进一步检查。目前临床上采用Duke标准帮助诊断。主要标准包括：（1）感染性心内膜炎或持续性菌血症的特异性致病菌血培养阳性，或（2）超声心动图或听诊提示有心脏瓣膜赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开或新的返流。次要标准包括：发热、静注毒品等诱因、心脏病诱因、栓子现象；免疫学现象、不符合主要标准的超声心动图检查结果及微生物学检查结果。如患者符合2项主要标准，或者符合1项主要标准加3项次要标准，或者符合5项次要标准，则可确定其患有感染性心内膜炎。若患者符合的标准较少，但不能明确感染源或使用抗生素4天以内病情好转，则认为可能患有该疾病。该患者有持续性菌血症(主要标准)、发热(次要标准)、诱因(猪源性人工主动脉瓣)，因此将其归为感染性心内膜炎疑似患者。
传统上将感染性心内膜炎分为急性和亚急性两类，但根据致病菌分类或许更有意义。大多数社区获得性感染性心内膜炎由葡萄球菌、链球菌[常为草绿色 (甲型溶血性)链球菌属]或肠球菌引起。这些细菌可特异地粘附于血管内壁，尤其是心脏瓣膜已损害的部位，而且因其寄居于皮肤、口咽及泌尿生殖道，可反复引起短暂性菌血症。感染性心内膜炎重要但不常见的致病菌(占2%~5%)包括所谓的HACEK组菌(嗜血杆菌属、伴放线放线杆菌、人心杆菌、啮蚀艾肯菌和金氏杆菌属的首字母缩写)、伯内特考克斯体(Q热的病原体)、布鲁杆菌属和巴尔通体属等等。
噬二氧化碳细胞菌属所致的感染性心内膜炎极为少见，但在相关的病因方面却有较多描述。该细菌呈扁梭形，是一种革兰阴性杆菌，其不同菌种定植于人类以及多种动物尤其是狗的口腔内。因此，噬二氧化碳细胞菌属感染的主要危险因素为牙周疾病、其他口牙卫生异常以及与狗接触。酒精中毒也可诱发噬二氧化碳细胞菌属感染，但这种联系可能跟营养不良和牙周疾病有关。噬二氧化碳细胞菌属可能与免疫低下宿主的重症感染和脓毒血症有关，尽管其病程通常较为缓慢。目前尚没有治疗噬二氧化碳细胞菌属感染的最佳方案，但多种抗生素均有效。氨苄西林联合舒巴坦(优立新)或氨苄西林联合克拉维酸(安美汀)均可有效对抗噬二氧化碳细胞菌属的大多数细菌，因此在确定其种属和药敏性之前可将其作为一种合理的初始治疗方案。
参考文献
- Das M, Badley AD, Cockerill FR, et al. Infective endocarditis caused by HACEK microorganisms. Ann Rev Med 1997;48:25-33.
- Mylonakis E, Calderwood SB. Infective enducarditis in adults. N Engl J Med 2001;345:1318-1330.
- Ngaage DL, Kotidis KN, Sandoe JA, et al. Do not snog the dog: Infective endocarditis due to Capnocytophaga canimorsus. Eur J Cardiothorac Surg 1999;16:362-363.
- Sandoe JAT. Capnmocytophaga canimorsus endocardintis. J Med Microbiol 2004;53:245-248.
本书英文版Goldman - Cecil Medicine, 23rd Edition， 由爱思唯尔出版。主编: Lee Goldman, MD and Dennis Arthur Ausiello, MD。
本病例来自《Cecil Medicine: 23rd Edition ——Expert Consult Premium Edition: Enhanced Online Features and Print 》。Expert Consult 是爱思唯尔畅销经典参考书的在线书库，除了与纸版图书具有相同的内容外，还通过电子平台对内容定期更新，提供与图书内容相关的图片库、视频库等等。例如病例内容就是Expert Consult独有的内容。另外，参考文献章节可链接至Medline。更多信息，请参考
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