诊疗经过

 

鼻面罩吸氧，莫西沙星、复达欣、舒普深、立思汀抗感染，兰苏化痰，阿拓莫兰护肝治疗，考虑患者口服避孕药而突然停药可引起撤退性出血。结合口服避孕药的高危因素，胸部CTA、DD，诊断肺栓塞（药源性）明确，即予低分子肝素4000IU、 每日2次、连用3天，4000IU、每日1次、连用8天抗凝治疗，临床症状明显缓解，DD逐渐降至正常，复查肺通气灌注扫描示左肺下叶栓塞经过治疗有所改善。加用口服华法林（1粒/2.5mg，每日1次）联合抗凝4天后，调整口服剂量（1.25粒，每日1次）联合抗凝3天后停用低分子肝素，继续维持口服抗凝治疗，同时监测INR。复查胸部CTA示左肺动脉未见栓塞，左肺底积液局限包裹，主肺动脉未见明显栓塞改变。患者一般情况可，予出院随访，口服华法林，检测INR水平稳定。

 

 

11-2 低分子肝素每日2次；11-5 低分子肝素每日1次；11-13 低分子肝素每日1次 + 华法令 1粒；

 

11-17 低分子肝素每日1次 + 华法令 1.25粒；11-19 华法令 1.25粒

 

讨论

 

肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病，肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）是PE中最常见类型，为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。美国每年发生PE病人数约65万，死于PE者达24万人。亚洲国家PE发病率明显低于欧美国家，日本的PE发病率仅占欧美国家的2%～10%，但资料显示近年我国PE发病率有上升的趋势。避孕药应用广泛，深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）是口服避孕药的重要并发症之一。PTE的危险因素同DVT，即静脉血栓形成三大因素：静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤、血液高凝状态。原发性包括遗传性凝血因子、凝血酶原突变，先天性静脉畸形等。继发性包括年龄>40岁；环境因素有长期卧床、瘫痪、制动，长途旅行等；疾病因素有DVT、PE病史，创伤（尤其股骨骨折）、手术史、肿瘤、充血性心力衰竭、心脑血管意外、静脉曲张、妊娠期、血脂异常，肾病综合征等；药物因素有口服避孕药（如他莫昔芬）、化疗、抗精神失常药、激素替代治疗等。本例患者有口服避孕药史，这是育龄妇女患DVT的独立危险因素，与不服用避孕药相比DVT增加2~6倍^[3]。避孕药致血栓形成的机制为雌激素降低纤溶酶原激活物抑制剂1（PAI-1）水平，使血液处于高凝状态；增加血小板，使红细胞变形能力下降；使血液粘滞度增加，血流减慢，血栓形成。腹部CT显示此患者右侧髂总静脉内密度不均匀，栓塞待排，进一步证明血栓形成诱发本次肺栓塞发生。

 

诊断肺栓塞需要仔细询问病史，尤其是高危因素，此患者最初未提供服用避孕药等相关病史，以“急腹症”收治，但临床上出现严重的气促及季肋部疼痛，伴低氧血症，而胸部影像学仅有左下肺小片状的高密度渗出阴影，这种胸部影像学无法解释严重的临床症状，且在急腹症诊治过程中行腹部CT偶然发现髂总静脉血栓，因此立即考虑到肺栓塞的可能，即行胸部CTA、DIC等一系列关于肺栓塞的检查才得以迅速诊断。本例患者虽未行肺通气/灌注扫描、静脉造影等检查，但结合口服避孕药史、临床症状、体征和CTA结果，排除急性心包炎、主动脉夹层、气胸、肺炎等疾病，且抗凝治疗后病情明显缓解，肺栓塞的诊断可成立。但雌孕激素的突然停药引起激素的撤退性出血，疑为抗凝后的活动性出血，给临床治疗带来困难。育龄妇女用口服避孕药方式避孕可导致DVT，尤其是严重并发症肺栓塞，应在医生指导下应用。对于临床医生，关键要提高肺栓塞高危因素的警惕和诊断意识，综合判断和分析也可以减少肺栓塞的漏诊率和误诊率。

 

作者简介

 

 

时国朝，医学博士，上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科副主任，副主任医师，硕士生导师，博士生导师组成员。中华医学会呼吸病学会青年委员，上海医学会肺科学会委员，上海医学会肺科学会肺栓塞学组副组长、危重症疾病学组副组长，《诊断学理论与实践杂志》编委。2003年曾获上海第二医科大学“抗击非典先进个人”，2004年入选上海第二医科大学首届“百人计划”。2005年2月至2007年5月赴美国犹他大学（University of Utah）作访问学者2年余。多年来从事呼吸系统疾病的基础和临床研究，对胸部影像、肺血管疾病、慢性气道疾病、危重症疾病、肺癌等多种疾病进行了深入研究，积累了丰富的临床和科研经验。主编《哮喘：常见病的防治与家庭康复丛书》，副主编《实用临床呼吸病学》，参编《肺部变应性疾病》等十余本书籍，发表科研论文60余篇。

 

 

高蓓莉， 1987年毕业于上海第二医科大学，2002~2004年结业于上海第二医科大学研究生课题进修班，2003年3月参加复旦大学医学院国家药品临床研究GCP培训，现任上海交通医学院附属瑞金医院肺科副主任医师，副教授。上海医学会肺科学会委员，上海医学会肺癌学组成员，结核病学组成员，上海市结核病化疗专家督导组成员。主要从事呼吸危重症监护、肺癌、肺部感染、肺结核和慢性阻塞性肺病等基础和临床研究。并长期负责肺科的医疗工作。曾经主要参与和负责多项多中心肺癌的临床研究和抗生素的临床研究，曾获中华医学会呼吸系病优秀论文奖作为主要参与者的“危重型哮喘时控制性低通气辅助治疗和呼吸动力监测研究”获得1998年上海市科技成果三等奖。参编医学专著10余本。在国内外杂志发表论文30余篇。

 

 

周敏，医学博士，2007年通过法中科学及应用基金会（FFCSA）博士后项目遴选，由国家留学基金委公派到法国居里研究所进行博士后培训。技术职称副主任医师、硕士研究生导师，中华医学会上海分会COPD学组成员。主要从事慢性气道疾病基础和临床研究。参与完成上海市科委和国家级课题数项，目前以课题负责人承担上海市科委生物医药重点课题1项，上海市癌症慈善课题1项，近几年已经发表论著近20篇，其中第一作者12篇，第二作者4篇，综述7篇，参编《现代诊断微生物学》、《哮喘》、《支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病鉴析》、《英文快速阅读教程》等专著。