年轻女性急性卒中——《北美临床系列》病例
病例简介
摘自：《北美临床系列——神经病学案例研究》
32岁女性，中午在快要完成一项认证考试时突然感到眩晕和头痛。患者称头痛为右侧眼眶后搏动性疼痛。考试结束时，当患者检查完试卷抬起头来，发现自己无法看到位于右侧的事物。患者分别遮住自己的左眼或右眼，发现双眼都有同样的问题。在此之前并没有强烈的光线照射过眼睛，患者既往也没有偏头痛病史。
查体示，血压118/70 mmHg，脉率80次/min，律齐。神经系统查体示，患者右侧完全性偏盲，右侧肢体存在一定程度的共济失调，右手手指精细运动丧失。头颅CT正常。包括丘脑外侧区在内的左侧大脑后动脉(PCA)供血区内存在扩散受限。MR血管造影明显提示P2段左下支断流。颈部MRA正常，但不包括采用了脂肪饱和技术的T1加权像。
患者发病4h后入院，尽管NIHSS量表评分仅2分，但偏盲足以致残，因此相对于动脉内溶栓术可能产生的风险，恢复右侧视野更为重要，加之MR血管造影清楚显示血管损害病灶，遂决定行动脉内溶栓术。
左侧椎动脉选择性插管造影显示，左侧PCA P2段存在充盈缺损(图1A，B)。采用2000U肝素加20mg tPA。术后血管造影显示，之前闭塞的左侧PCA P2段再通 (图 1C，D)。在溶栓术即将结束时，患者述头痛加重。术后立即行头颅CT扫描，发现左枕叶梗死区有一明显的出血性转化高密度影(图 2A)。遂予以鱼精蛋白，并告知家属患者出现了出血性并发症。
幸运的是，患者送抵重症监护室后，头痛经治疗后很快缓解，并且左下象限视野改善。次日清晨行头颅CT扫描，结果示左侧PCA区域内高密度影间断消失，这提示该高密度影实际上是造影剂而并非出血。未发现新的出血灶图 2B)。
图1 经左侧椎动脉常规造影显示，左侧P2段近端充盈缺损。正位(A)，侧位(B)。20mg tPA动脉内溶栓后，可见左侧P2段部分再通。正位(C)，侧位(D)。
图2 血管内溶栓术后立即行CT平扫，结果示左侧大脑后动脉供血区内有一高密度影，提示出血性转化(A)。次日清晨行CT平扫，结果示仅左枕叶中部有一低密度影，提示之前的高密度影是因血管造影时使用的造影剂所致(B)。
经食管超声心动图检查提示，患者卵圆孔未闭(PFO)，休息和运动时均存在右向左分流。遂请心胸外科会诊，以评估是否应行PFO封堵术。之后数日的住院治疗中，患者右腿运动稍显笨拙。患者行走时，感觉非得盯住地面，行走时如果一直朝前看，就会感到眩晕。最终将患者转至急性康复中心。
| 问题 1 : 该病例涉及的重要临床问题包括：PCA供血区梗死的定位、急性卒中的经导管介入治疗以及卵圆孔未闭(PFO)年轻患者的卒中治疗。 |
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问题 1 该病例涉及的重要临床问题包括：PCA供血区梗死的定位、急性卒中的经导管介入治疗以及卵圆孔未闭(PFO)年轻患者的卒中治疗。
答案：
讨论
大脑后动脉闭塞通常会导致同侧偏盲或象限盲，这取决于枕叶梗死范围的大小。Georgiadis等在对60例患者进行回顾性分析后，描述了与PCA供血区梗死相关的躯体感觉表现[1]。基于所累及丘脑的性质，对特定的综合征进行了描述。其中讨论了16例丘脑外侧区受累的病例，包括脉络膜后外动脉和丘脑膝状体动脉供血区梗死。一旦累及丘脑膝状体动脉，常伴有轻度运动功能异常，包括肢体和步态共济失调。Georgiadis等总结道，如果同时存在偏身感觉障碍和偏盲，则病灶定位于丘脑外侧区近端处，且发病机制通常都是栓塞[1]。
找到丘脑受累部位有助于明确血管内溶栓术的治疗范围。将20mg tPA全部注入供血给枕叶下方区域的P2下段。或许小部分tPA给药量本应注射到更近端，以便进入脉络膜后外动脉和丘脑膝状体动脉，这样可能会减轻患者的右侧躯体感觉性共济失调。
术后CT扫描发现的高密度影被误认为是出血性转化。出血性转化的潜在机制可能涉及内皮缺血损伤再灌注，因而难以维持血脑屏障，血管内内容物从而可渗入脑实质。影像学表现为之前缺血区域内出现高密度灶，事实上这通常与占位效应相关[2]。血管造影后立即行头颅CT进一步检查，未发现占位效应，提示良性造影剂外渗，并非梗死灶的出血性转化。
鉴于患者患有PFO，因此将来出现卒中的风险增加，面临更大的临床挑战。由于难以确立因果关系，并且缺少对不同治疗手段进行比较的临床随机试验，因此尚不清楚PFO伴不明原因卒中的患者的最佳治疗方案。吴氏等近期发表的一篇综述就如何决定患者是否应该接受手术或经皮封堵提出了一个治疗法则[3]。他们发现如存在下列因素，则提示需要行PFO封堵术：小于或等于50岁、不明原因卒中、大的PFO、PFO合并房间隔动脉瘤、反复发作的神经系统事件、之前出现的事件与Valsalva动作相关、抗凝治疗预防事件发作失败、不耐受抗凝治疗以及深静脉血栓或肺栓子复发高风险[3]。
参考文献
1. Georgiadis AL, Yamamoto Y, Kwan ES, Pessin MS, Caplan LR. Anatomy of sensory findings in patients with posterior cerebral artery territory infarction. Arch Neurol 1999;56: 835–8.
2. Osbourn A. Diagnostic neuroradiology. St. Louis: Mosby; 1994. p. 180–1.
3. Wu LA, Malouf JF, Dearani JA, Hagler DJ, Reeder GS, Petty GW, et al. Patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Arch Intern Med 2004;164:950–6.
本书英文原版Neurologic Clinics：Neurology Case Studies 由爱思唯尔出版(主编: Randolph W. Evans, MD; ISBN-10: 0-733-8619; neurologic.theclinics.com)。
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