头晕伴视物模糊半个月——长海医院病例
病例简介
曹晶珠 邹大进
解放军第二军医大学附属长海医院内分泌科
患者为青年男性，24岁，因头晕伴视物模糊半月于2010年3月入院。患者半月前无明显诱因下出现头晕、乏力、视物模糊，在外院测血压200/140mmHg，尿素氮8.9 mmol/L，肌酐140 µmol/L，血钾3.0 mmol/L，尿蛋白1.0g/L，查双肾、肾上腺CT均正常。予卡托普利、硝苯地平控释片、螺内酯口服，症状有所缓解，但血压仍波动在150~140/90~80mmHg。既往有“低血钾症”病史2年余，间断口服氯化钾，否认其余特殊病史，否认烟酒等特殊嗜好，否认高血压及其他家族遗传性疾病史。
体格检查
T：36.2°C，P：88次/min，R：19次/min，BP：150/90mmHg，体重: 85.9kg，身高：170cm, BMI：29.7kg/m2。神志清，精神可，发育正常。全身皮肤黏膜无黄染，无色素沉着，无黑棘皮，无痤疮，毛发分布如常。无满月脸、水牛背，无向心性肥胖。浅表淋巴结未及肿大。眼睑未见浮肿，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心界不大，心率88次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。肾区无叩痛，移动性浊音（-）。双下肢无浮肿，双足背动脉搏动正常，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理征未引出。
辅助检查
实验室检查：
(2010-3-24) 尿蛋白0.75g/L，红细胞计数（仪器）8.2/µl，管型（-）。肌酐130 µmol/L ↑。血钾正常。胆固醇4.57 mmol/L，甘油三酯 2.61 mmol/L↑。ACTH 6.01 pg/ml。
(2010-3-25) 24h尿白蛋白0.6g。FT3 6.37Pmol/L, FT4 20.57 pmol/L,TSH 1.83m IU/L。肌酐128umol/L ↑。血钾正常。血钙、磷、镁正常。皮质醇（8：00）9.7µg/dl，（16：00）3.8µg/dl，PTH 64.82pg/ml。
(2010-3-26) 肾素活性（立）5.16ng/ml/h，（卧）4.35ng/ml/h↑。总T3、T4、TGAb、Tg、TPOAb、TRAb均正常。
(2010-3-30) ESR 6mm/H，抗“O” 稍↑，肌酐106 µmol/L↑，尿酸0.43 mmol/L↑。
(2010-3-31) 尿蛋白0.25g/L，红细胞计数（仪器）3.6/µl，管型（-）。
(2010-4-1) 醛固酮（立）100mg/L，（卧）90mg/L，均正常
影像学：
彩超： 双肾皮质回声增强。
双肾血管彩超： 双肾动脉血供正常。
心电图、胸片、腹部超声正常。
眼科会诊：眼底出血、渗出。
| 问题 1 : 该患者目前考虑哪几项诊断？ |
| 问题 2 : 需要采取哪些治疗措施？ |
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问题 1 该患者目前考虑哪几项诊断？
答案：
高血压病3级(极高危组) 急进性高血压；急性肾功能衰竭；眼底出血。
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问题 2 需要采取哪些治疗措施？
答案：
- 控制血压：拜新同每日30mg；倍他乐克25mg，每日2次；科素亚每日100mg；螺内酯20mg，每日2次；呋塞米20mg，每日2次。
- 保护肾功能：开同 4片，每日3次；肾衰宁 0.7g，每日3次；金水宝0.99g，每日3次。
- 改善眼底微循环：多贝斯0.5g，每日3次。
讨论
- 对于一名初诊的血压升高的患者，首先需确定其高血压为原发性还是继发性。继发性高血压大致分为：①肾性：肾血管性，肾实质性。②内分泌相关性：原发性醛固酮增多症、嗜咯细胞瘤、库欣综合征、糖尿病、甲状腺功能亢进症等。
- 根据ACTH、醛固酮、肾素、皮质醇、甲状腺激素均无明显异常，可除外肾上腺、垂体、甲状腺性疾病等内分泌疾病所引起的高血压；双肾血管彩超示双肾动脉血供正常，可除外肾动脉狭窄引起的高血压。患者既往无肾脏实质性疾病病史，目前一般情况不稳定，不适宜即刻采用肾脏穿刺方法排除肾实质性高血压，可先予降压治疗并随访观察，若血压平稳后，尿蛋白阴性，肾功能恢复，且无其他尿检异常，则可排除。若肾功能不随血压的平稳而改善，可考虑再行肾穿明确病理诊断。目前认为，患者为原发性高血压可能性大。
- 其次需确定肾功能的受损与高血压是否相关：患者既往无高血压病史，血压急骤升高伴肾功能受损，尿蛋白（+），无明显血尿，且伴有眼底的出血，考虑为急进性高血压引起。
急进性高血压约占原发性高血压的1%，该病危害极大，患者如不及时治疗，常常会有生命危险。它主要具有以下四大特征：
(1) 年轻的患者居多：多见于40岁以下的年轻人。
(2) 发展迅速：常在发病后数月或1～2年内就出现严重的病情，患者血管出现特征性的病理变化(小动脉内膜会显著增厚、管腔会变得严重狭窄并可出现纤维素样坏死)。
(3) 病情严重：血压显著升高，常大于200/120 mmHg，并很快会出现心、脑、肾、眼等重要器官的损害。患者常因脑出血、脑梗死或心力衰竭等而死亡。
(4) 在该病的早期可出现视网膜病变和肾功能衰竭，是急进性高血压最具临床意义的特征。在发病后1～2个月内就会出现视网膜出血、剥落，视神经乳头水肿，视力模糊等症状，严重者会很快失明。同时，出现肾脏损害，常表现为持续性的蛋白尿、血尿、管型尿等，并很快会引发尿毒症。
参考文献
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作者简介
邹大进，教授，主任医师，博士生导师，第二军医大学附属长海医院内分泌科主任。兼任中华糖尿病学会副主任委员、中国医师协会内分泌代谢医师分会副会长、上海市医学会糖尿病学会副主任委员、解放军内分泌专业委员会常务委员、上海市疾病控制中心慢性疾病控制专家组委员、上海市健康教育所肥胖病防治专家组副主任、《中华内科年鉴》内分泌专业主编、《中华糖尿病杂志》、《中华内分泌代谢杂志》编委、《中国实用内科杂志》编委。主要从事内分泌代谢疾病医疗、教学和科研工作，在医疗、教学和科研中做出了突出贡献，在国内内分泌界具有相当的知名度。在肥胖领域的基础研究和临床诊治居国内领先地位，主要研究方向为肥胖和胰岛素抵抗。曾获军队科技进步二等奖、军队医疗成果二等奖等。承担国家“十五”科技攻关计划、军队“九五”科技攻关、国家自然科学基金、上海市科委基金等项目。著有《实用临床肥胖病学》、《糖尿病》、《甲亢》等专著。
曹晶珠，住院医师。2007年毕业于安徽医科大学临床医学系。毕业后在第二军医大学附属长海医院内分泌科从事临床和科研工作。
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