转氨酶异常2个月，全身皮肤巩膜黄染2周——上海中山医院病例
病例简介
涂传涛 沈锡中
复旦大学附属中山医院消化科
患者，女性，45岁，发现”转氨酶异常2个月，全身皮肤巩膜黄染2周”入院。30年前发现乙肝大三阳，转氨酶正常水平范围内，未特殊处理。18年前因“右上腹部不适、疲乏及纳差”入院，当时HBV-DNA：5×107IU/ml，服用中药保肝治疗后，肝功能正常。14年前随访发现肝功能异常：TB/CB，17.2/8.3μmol/L，A＝35g/L，ALT：200U/L，AST:117U/L；ALP/GGT=70/117U/L，凝血酶原时间（PT）=21.9s，HBV-DNA：2.9×108IU/ml。经过保肝对症治疗（甘平、护肝宁等），肝功能正常出院随访。2个月前再次出现肝功能异常：TB：4.3，ALT/AST:108/70U/L； HBV-DNA：1.0×107copies/ml，予以美能、利加隆等治疗无好转，近2周出现全身皮肤巩膜黄染，尿少、腹胀，大便增多。既往史：无特殊，无肝硬化及原发性肝癌家族史。
体格检查
慢性肝病面容，肝掌（＋），蜘蛛痣（＋），心肺（－），腹平软，无腹壁静脉曲张，肝、脾肋下未及，未触及包块，脐周及右下腹部轻度压痛，移动性浊音（＋）。
实验室检查
肝功能:TB/CB:125.8/106.2μmol/L，A/G:25/29g/L, ALT/AST: 522/194U/L 前白蛋白：0.05g/L，HBV-DNA：5.0×105copies/ml；血常规：WBC8.51×109/L，RBC3.27×1012/L，PLT147×109/L；PT：19.6s，INR=1.65；乙肝病毒标志物：HBsAg（＋）, HBeAg（＋）, HBeAb（＋），HBcAb（＋）；B超检查：慢性肝病，腹水（肝前16mm、下腹部77mm），肝硬化、门静脉高压、胸腹水。
入院诊断
乙型肝炎肝硬化，肝功能失代偿期，肝性胸水；SBP可能。
治疗经过
- 入院后立即给予：TAD/易善复/思美泰/八宝丹等保肝处理。
- 考虑可能有感染可能，给予抗感染或预防感染处理。
- 有抗病毒治疗指针，建议立即紧急抗病毒治疗，患者有顾虑拒绝抗病毒治疗。
- 1周复查肝功能较前进行性恶化：TB/CB:213.7/172.0μmol/L，A/G:25/28g/L，ALT/AST:121/61U/L；凝血功能：PT:16.3s，INR=1.38。再次作患者思想工作，强调抗病毒的必要性。患者此时同意抗病毒治疗，于是开始服用恩替卡韦（博路定），0.5mg，每日1次。
- 1个月后复查：肝功能:TB/CB:61.6/55.9μmol/L，A/G:33/34g/L, ALT/AST:56/59U/L,胆碱脂酶：1145U/L，HBV-DNA：1.0×103拷贝/ml。病人自觉症状好转出院随访。
| 问题 1 : 该患者胆红素进行性升高的原因？ |
| 问题 2 : 对于该患者是否有抗病毒治疗指针？如何抗病毒治疗？ |
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问题 1 该患者胆红素进行性升高的原因？
答案：
慢性肝病患者，一旦出现进行性肝功能异常，尤其是胆红素升高，必须寻找导致肝功能异常的原因。除原有疾病本身恶化外，常见的原因还包括：劳累过度、饮酒、药物、细菌感染、重叠其他病毒性肝炎。对该患者原有慢性乙肝，本次胆红素升高为乙肝病毒活动导致肝细胞的坏死所致。
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问题 2 对于该患者是否有抗病毒治疗指针？如何抗病毒治疗？
答案：
该患者属于乙肝肝硬化失代偿期，有肝功能异常及高水平HBV-DNA载量，具有明确抗病毒治疗指针，应立即抗病毒治疗。此患者不能应用干扰素治疗，只能选择核苷类药物治疗。
AASLD指南（2007年）：失代偿性肝硬化病人，应迅速采用能够迅速抑制病毒复制同时耐药发生危险低的核苷类药物；EASL指南（2009年）：失代偿期：即使是HBVDNA水平低也应该治疗，最好的药物是恩替卡韦和替诺福韦。
点评
抗病毒治疗是关键，掌握事机！对于乙肝肝硬化患者而言，即使HBV DNA<1×104copies/ml，无论代偿期还是失代偿期，均应给予抗病毒治疗。该患者治疗好转的主要原因得力于强有力抗病毒治疗。
作者简介
涂传涛，医学博士，主治医师。1995年毕业于南京铁道医学院（现东南大学医学院）临床医学系，获学士学位；2000～2005在复旦大学附属中山医院消化内科攻读硕－博连读研究生，师从我国著名的胃肠病与肝病学专家王吉耀教授。毕业后在中山医院消化科从事临床与科研工作。主功方向是肝病的基础与临床，具有丰富的临床经验。在国内外专业杂志上发表论文20余篇，参加多部专著的编写：如《消化系疾病的诊断与鉴别诊断学》（副主编）、《慢性肝病》、《现代肝病诊断与治疗》等。获2008年上海市医学科技一等奖（第五完成人）、教育部科技进步二等奖、中华医学科技三等奖、上海市科技进步三等奖（第七完成人）。
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