渐进性劳力性呼吸困难数月——《西氏内科学》病例
病例简介
摘自：《西氏内科学》，第23版
患者，女性，28岁，因渐进性劳力性呼吸困难数月入院。患者平素体健，大约3个月前同几个侄子和侄女玩耍时突发呼吸困难。否认胸闷、恶心、出汗、心悸和咳嗽。2个月前患者走路时突发晕厥。近来其劳力性呼吸困难加重，甚至影响正常家务如清洗和做饭。系统回顾无其他症状。
患者既往身体良好。无处方药及非处方药使用史，无过敏史。无抽烟、酗酒及吸毒等不良嗜好。单身，否认近期性生活活跃，否认怀孕史。与兄弟姐妹及他们的配偶和子女同住。生于墨西哥，约6年前移民至美国。在服装厂工作，无烟雾或化学品接触史。无重要家族史。
体格检查
在体格检查中，患者体温 36.8℃，血压 110/72 mmHg，脉搏 69次/min，呼吸 18次/min，呼吸室内空气时氧饱和度 92%。表情焦虑但无呼吸窘迫。瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，结膜正常。口咽清晰可见，颈软，淋巴结和甲状腺无肿大。胸部检查正常，叩诊无浊音，双肺呼吸音清晰。心血管检查示颈静脉压力12 cm H20，心律齐、心率无异常，S1正常、肺动脉瓣S2亢进，左下胸骨缘可闻及II/VI级全收缩期杂音。腹软、无压痛、无腹胀、无肿块及脏器肿大。四肢无杵状指(趾)、无水肿及皮疹，神经系统检查无异常。
实验室及放射学检查
实验室检查初步结果如下：WBC 7.4×109/L、HCT 42.0%、PLT 184×109/L，血清电解质、尿素氮、肌酐、凝血参数及肝功能均正常。心电图示正常窦性节律，心率76次/min，双心房扩大，电轴右偏，S1Q3T3。尿检α-HCG阴性。胸部X片示肺动脉主干显著增粗(见图1红色箭头)。
超声心动图示左心室射血分数为75%，右心房和右心室扩大，三尖瓣中度返流，其他瓣膜正常，生理盐水注射后图像示无心内分流。右心导管检查示右房压14 mm Hg，右室压123/24 mm Hg，肺毛细血管楔压13 mm Hg，心输出量3 L/min，肺血管阻力明显升高。人类免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒血清抗体检测均呈阴性反应。血清抗核抗体及类风湿因子均未检出。肺通气灌注扫描正常，高分辨率胸部CT成像示肺实质正常。
图1
| 问题 1 : 患者诊断是什么？（1）慢性血栓栓塞性疾病继发的肺动脉高压；（2）原发性肺动脉高压；（3）风心病性二尖瓣狭窄继发的肺静脉高压；（4）心内分流继发的肺动脉高压。 |
| 问题 2 : 以下哪一项治疗可能适合用于患者？（1）补氧；（2）连续滴注依前列醇；（3）波生坦；（4）华法林。 |
|
问题 1 患者诊断是什么？（1）慢性血栓栓塞性疾病继发的肺动脉高压；（2）原发性肺动脉高压；（3）风心病性二尖瓣狭窄继发的肺静脉高压；（4）心内分流继发的肺动脉高压。
答案：
选项（2）正确。见下文的讨论。
选项（1）错误。通气灌注扫描正常，基本上排除了血栓栓塞导致的肺动脉高压。
选项（3）错误。心脏超声不支持二尖瓣瓣膜病，排除该诊断。
选项（4）错误。生理盐水注射心内超声心动图示心内分流，排除该诊断。
附注2
患者诊断为原发性肺动脉高压。服用华法林同时持续静脉输注依前列醇。患者治疗耐受性良好，运动耐量显著改善。
|
|
问题 2 以下哪一项治疗可能适合用于患者？（1）补氧；（2）连续滴注依前列醇；（3）波生坦；（4）华法林。
答案：
选项（1）正确。见下文的讨论。
选项（2）正确。见下文的讨论。
选项（3）正确。见下文的讨论。
选项（4）正确。见下文的讨论。
讨论
肺动脉高压尤其是原发性肺动脉高压发病隐匿，因此往往在晚期才可诊断，从而导致预后不良。然而在过去十年里，肺动脉高压的研究和治疗已取得长足的进步。因此，已有许多特异性疗法极大地帮助患者缓解自身症状并延长其生命。
肺动脉高压是指静息时肺动脉收缩压大于25 mm Hg或运动中大于30 mm Hg。过去，肺动脉高压只分为原发性和继发性，目前世界卫生组织有新的分类标准，将肺血管紊乱的发病机制放在首要位置。肺动脉高压的主要类别(括号内是相应的疾病类型举例)如下：慢性低氧血症或其他呼吸系统紊乱相关性肺动脉高压(阻塞性睡眠呼吸暂停、慢性阻塞性肺疾病、高原环境下慢性缺氧)；肺静脉高压症(左心功能不全、二尖瓣狭窄、肺静脉闭塞病)；慢性静脉血栓栓塞疾病相关性肺动脉高压；肺动脉高压(特发性或家族性肺动脉高压、硬皮病继发肺动脉高压、肝硬化性肺部动脉高血压、先天性体肺分流疾病继发的肺动脉高压)和多种肺部疾病所致的肺动脉高压(如结节病、肺郎格罕细胞组织细胞增生症)。
需要医生的高度怀疑，方可做出肺动脉高压的诊断，因为患者劳力性呼吸困难常常呈渐进性发作，以至于常归咎于超重、年老或一般性失调。通常只有当运动能力受损程度已相当严重时才意识到患病。超声心动图检查十分必要，足以诊断肺动脉高压，同时能评估左室功能和心脏瓣膜情况，二者任何一个受损都可能导致肺静脉高压症。当怀疑肺动脉高压时，应在有详细病史的基础上做进一步评估，如Anorexigens(成瘾抑制性药物)或毒品使用史、人类免疫缺陷病毒(HIV)的危险因素、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒感染或睡眠呼吸暂停、任何肝脏疾病或其他潜在的相关病史都应引起注意；还应仔细询问所有的风湿病相关症状。体检应着重检查肺动脉高压指标以及所有相关症状，如限制性系统性硬化症(肢端硬皮症，不同于硬皮病)或肝硬化。其他可能有用的常规检查包括通气灌注扫描和胸部CT血管造影以观察肺血栓栓塞；肺功能检查、胸部高分辨率CT扫描、肺活检以检查肺间质疾病；血清学检查以观察肝脏疾病、抗核抗体或艾滋病毒、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒，以及多导睡眠监测以评估阻塞性睡眠呼吸暂停。当已明确记录到肺动脉高压且无其他原因时，才可诊断为原发性肺动脉高压。
原发性肺动脉高压极为罕见，在发达国家其发病率约1~2人/百万人年。女性发病率高于男性(男女比例为1:1.5~3.5），诊断时平均年龄36岁。原发性肺动脉高压多为散发，但大约10%的病例表现为常染色体显性遗传。分子遗传学分析发现家族性原发性肺动脉高压患者中编码Ⅱ型成骨蛋白-2受体基因存在突变，但这种突变如何影响到信号传导并导致疾病尚不清楚。大量的基础或临床研究发现，肺5-羟色胺信号的大量表达在多种类型的继发性肺动脉高压的发病中十分重要。
所有肺动脉高压患者均应补充供氧以维持动脉血氧饱和度在90%以上及限制剧烈运动，使用利尿剂以防止容量过载，并口服华法林抗凝以避免在受损的肺循环中形成微血栓。钙拮抗剂如硝苯地平对大约10%的患者疗效甚佳。
前列环素类似物具有舒张肺血管及抑制血小板聚集的作用，可经静脉持续输注(依前列醇)、皮下注射(曲罗尼尔)、口服(贝前列环素)或吸入(伊洛前列素)给药，随机临床试验显示上述药物均能改善运动耐受性。内皮素拮抗剂，包括波生坦以及司他生坦和安贝生坦等新型、选择性更强的制剂，可阻断内皮素信号，发挥收缩血管和促炎作用，同样也可以改善肺动脉高压患者的运动耐量。在短期血流动力学的研究中，西地那非及相关化合物能够抑制cGMP磷酸二酯酶，从而增强肺血管舒张，降低肺血管阻力；但有必要开展一些长期研究，探讨与临床更为相关的预后指标，以评估该药物潜在的治疗效果。最后，5-羟色胺信号通路在肺动脉高压中有重要作用，于是有人提出，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂在治疗此类患者中可能有效。
参考文献
- Farber HW, Loscalzo J. Pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2004;351:1655-1665.
- Farber HW, Loscalzo J. Treatment of pulmonary arterial hypertension. N Engl Med 2004;351:1425-1436.
- Gaine SP, Rubin LJ. Primary pulmonary hypertension. Lancet 1998;352:719-725.
- Gaine S. Pulmonary hypertension. JAMA 2000;284:3160-3168.
本书英文版《Goldman - Cecil Medicine, 23rd Edition》， 由爱思唯尔出版。主编: Lee Goldman, MD and Dennis Arthur Ausiello, MD。
本病例来自《Cecil Medicine: 23rd Edition ——Expert Consult Premium Edition: Enhanced Online Features and Print 》。Expert Consult 是爱思唯尔畅销经典参考书的在线书库，除了与纸版图书具有相同的内容外，还通过电子平台对内容定期更新，提供与图书内容相关的图片库、视频库等等。例如病例内容就是Expert Consult独有的内容。另外，参考文献章节可链接至Medline。更多信息，请参考
http://www.expertconsultbook.com/expertconsult/o/login.do?method=display&showAllAvailable=true
|
