问题 1  如何降低该冠心病患者围手术期出现心脏并发症的风险？

围手术期应用β受体阻滞剂以降低心脏并发症的风险。

 

讨论

 

除了外科手术本身的并发症外，术后心脏并发症是死亡的主要原因。已确诊的冠心病是心脏并发症的一个重要危险因素。稳定型心绞痛作为一种危险因素，在已发表的各种心脏危险因素评分中对其重要性认识不同。早期的Goldman心脏危险评分未将稳定型心绞痛作为术后心脏并发症的危险因素。而修订后的心脏危险评分把近期发生的稳定型心绞痛作为一种危险因素。对术前证实有冠心病史的患者，有一些措施可以降低心脏并发症的风险。

 

最重要的降低风险的措施是在围手术期应用β受体阻滞剂。两个大规模随机试验表明围手术期使用β受体阻滞剂对受试者是有益的。Mangano等研究了200例择期手术患者，这些患者均有冠心病史（陈旧性心肌梗死、典型心绞痛或运动负荷试验阳性的非典型心绞痛）或两种以上冠心病危险因素（年龄＞65岁、高血压、吸烟、胆固醇≥240mg／dl和糖尿病）。患者术前30min、手术即刻和术后每12h 1次静脉应用阿替洛尔，直至能够口服药物治疗。此后，坚持口服阿替洛尔最长至出院后7天，其效果是显著的。阿替洛尔组1年病死率是3％，而安慰剂组是14％。美国内科医师学会（ACP）建议所有符合该试验入选条件的患者按此方案服用阿替洛尔。

 

另一项研究证明了行大血管手术的高危患者服用比索洛尔的益处。该研究中，所有患者均为高危，超声多巴酚丁胺负荷试验阳性并且存在至少1个其他危险因素。患者术前1周开始口服比索洛尔直至术后30天。比索洛尔组心源性死亡或非致命性心肌梗死的联合终点事件发生率为3％，而对照组为34％。此结果与阿替洛尔研究的结论相似。

 

尚无随机对照试验证实冠脉血运重建术能降低非心脏手术带来的风险。回顾性研究表明冠脉旁路移植术（CABG）和经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）仅能轻度降低风险。对冠状动脉手术研究（CASS）基本数据的回顾性分析发现，随机分到CABG组（相对药物治疗组而言）的冠心病患者行高危非心脏手术时死亡率降低的程度与CABG手术本身降低冠心病死亡率的程度相近。

 

一项非对照的回顾性研究评估了冠心病患者经药物或PTCA治疗后围手术期心脏并发症的风险。PTCA组心绞痛和充血性心力衰竭的发病率降低，但两组在心源性病死率（2％～3％）和心肌梗死发病率（3％）上没有差别。美国内科医师学会（ACP）和美国心脏病学会（ACC）指南建议只对有血运重建术指征的患者行血运重建术，而不必考虑非心脏外科手术的需要。

 

根据Mangano等的研究和美国内科医师学会指南，本例患者具有围手术期应用β受体阻滞剂的适应证。即使其一直服用长效β受体阻滞剂，围手术期也要应用静脉β受体阻滞剂，以将心率控制在80次／min以下，直至术后能够口服β受体阻滞剂。

 

临床要点

 

1. 如无禁忌证，已有冠心病或至少存在2个冠心病危险因素的患者应在围手术期应用β受体阻滞剂。
2. 对于不能口服药物的患者在围手术期静脉应用β受体阻滞剂。该建议对术前使用长效β受体阻滞剂的患者同样适用。
3. 目前大量的资料均不支持冠脉血运重建术可降低非心脏手术的风险。对需要血运重建的患者行血运重建术，而不必考虑非心脏外科手术的需要。

 

（黄喆译  郑晓明校） 

 

 

参考文献

 

1. Goldman L, Galdera DL, Nussbaum SR, et al: Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 297: 845-850, 1977.
2. Mangano DT, Layug EL, Wallace A, et al: Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. N Engl J Med 335: 1713-1720, 1996.
3. Eagle KA, Rihal CS, Micked MC, et al: Cardiac risk of noncardiac surgery: Influence of coronary disease and type of surgery in 3369 operations. Circulation 96: 1882-1887, 1997.
4. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al: Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 100: 1043-1049, 1999.
5. Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, et al: The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery. N Engl J Med 341: 1789-1794, 1999.
6. Posner KL, Van Norman GA, Chan V: Adverse cardiac outcomes after noncardiac surgery in patients with prior percutaneous transluminal coronary angioplasty. Anesth Analg 89: 553-560, 1999.

 

摘自：《内科会诊病例精粹》（主译：吴寿岭），北京大学医学出版社出版，发行部电话：010-82802611。

 

本书英文原版Medical Consultation Pearls由爱思唯尔出版(主编: Donna L Mercado, Gerald W. Smetana; ISBN-10: 1-56053-504-0)。