高胆红素血症
病例简介
摘自：《内科病例精粹》（主译：吴寿岭），北京大学医学出版社出版
患者男性，27岁。患者正接受任住院医师之前的体检和血液检查，发现血清胆红素高达3.0mg／dl。患者无任何症状及慢性病史，7岁时患急性甲型肝炎。在医学院学习期间，接种过乙肝疫苗。偶尔口服布洛芬来缓解头痛和身体不适（大约每月两次）。患者未婚，为锻炼身体每周慢跑3次。不吸烟，平均每周饮酒1～2次。患者无吸毒史，也未纹身。已预约进一步的诊断性检查。
体格检查
生命体征：正常。一般状况：皮肤无黄染，淋巴结无肿大。腹部：肝脾未触及，肝叩诊约9～10cm大小，无腹痛，未触及包块，无腹水。
实验室检查
总胆红素3.0mg／dl（正常值0.2～1.1mg／dl），直接胆红素0.2mg／dl，间接胆红素2.8mg／dl。3周后复查结果：总胆红素2.2mg／dl，直接胆红素0.2mg／dl，间接胆红素2.0mg／dl。血细胞比容44％，平均红细胞容积92fl，平均红细胞血红蛋白浓度35g／dl，平均红细胞血红蛋白量30pg，红细胞分布宽度12.5％，白细胞计数7 500／μl，血小板255 000／μl。末梢血涂片：正常。ALT、AST、ALP、GGTP、总蛋白、白蛋白、PT、PTT均正常。血清结合珠蛋白55mg／dl（正常26～185)，网织红细胞计数0.8％。尿常规：正常。丙肝抗体（－），HBsAg（－），抗HBs抗体（＋），抗HBc抗体（－），抗HAV抗体（＋）。
|
问题 1 血清胆红素升高的原因是什么？
答案：
Gilbert综合征。
讨论
Gilbert综合征是以间接胆红素轻度升高为主的综合征，主要的生理学缺陷是肝脏清除胆红素的能力受损。
成人高间接胆红素血症的另外两个病因，是溶血性贫血和大血肿吸收所致。Ⅱ型Crigler-Najjar综合征非常少见，且胆红素水平较高（可达5～8mg／dl），因此这种病人多有明显的黄疸。
Gilbert综合征非常常见，估计患病率为5％～7％。男性患者多见，且多在青春期之后方可被识别。虽然许多病例是散发的，但是这种综合征有家族发病倾向。
正常的血清胆红素水平波动范围较大，但一般在0.2～1.0mg／dl之间。在Gilbert综合征患者中，血清胆红素平均水平为2～3mg／dl，但一般小于4mg／dl。尽管间接胆红素一直保持在较高的水平，但有时总胆红素有明显的波动，甚至于在正常范围。间接胆红素至少占85％～90％。因而多种慢性肝脏疾病引起的高胆红素血症，即使间接胆红素占60％～70％时，也不考虑Gilbert综合征。
该病的诊断标准是在总胆红素中，间接胆红素比例大于85％～90％，且除外溶血倾向。通过升高的血清转氨酶或碱性磷酸酶一般可以很快查出原发性肝脏疾病。因为Gilbert综合征很常见，它也可能与某些肝脏疾病同时存在。从众多的原发性肝脏疾病中，鉴别出Gilbert综合征引起的胆红素升高，需要进行全面的评估。但如果患者间接胆红素比例大于85％～90％，这种胆红素的升高就可归因于Gilbert综合征。
限制热量（小于400kcal／d）24～48小时可导致Gilbert综合征患者总胆红素浓度升高2倍，而在普通病人升高水平多＜1.0mg／dl，当然这并不是诊断此病的必要条件，也缺乏特异性。
Gilbert综合征没有特异的症状，除血清胆红素水平＞3mg／dl出现轻度黄疸外，体格检查一般正常。而且，其他各种肝脏酶学检查均正常，肝细胞也正常。
间接胆红素升高的胆红素血症，被认为是由于肝清除胆红素能力下降所致。已证实这种清除能力的下降归于两个方面，即肝摄取胆红素的缺陷和肝结合葡萄糖醛酸能力的下降。一般葡萄糖醛酸转移酶活性多下降到正常的30％～50％。已发现在启动区（也就是TATA盒）的胆红素UGT-1基因异常，病人胆汁中双葡萄糖醛酸比例下降，而单葡萄糖醛酸的比例上升。
约一半的Gilbert综合征患者红细胞生存期轻度下降，但这并不是该病的主要病理生理改变。
Gilbert综合征患者几乎不需要治疗，因为作为轻度高胆红素血症，没有长期的危害性。但有些情况例外，如患者因为考虑整体形象，过分关注超过正常范围的胆红素引起的持续性黄疸，而这种升高的胆红素又无自发下降的趋势，那么可服用小剂量的苯巴比妥来降低胆红素水平及清除黄疸。
关于葡糖醛酸化过程缺陷对治疗药物代谢影响的研究，正在进行之中。
该年轻患者被诊断为Gilbert综合征，其依据是在升高的胆红素中间接胆红素占91％～93％，而肝酶正常。检验结果显示患者对甲肝、乙肝有免疫力。患者已被排除临床上的溶血倾向，现在能胜任住院医师工作，而没有任何问题发生。
临床要点
- Gilbert综合征相当常见，发病率约为5％。男性多于女性，而且很少在青春期之前发病。
- Gilbert综合征的实验室特点为血清总胆红素2～4mg／dl，间接胆红素比例大于85％～90％。
- 肝内胆红素清除受损的生理学缺陷可分别由摄取和结合障碍所致。
- 禁食（＜400kcal／d）24～48小时之后，Gilbert综合征患者血清胆红素可以成倍的升高，而正常患者的上升一般＜1.0mg／dl。
（宋巧凤译 刘淑梅校）
参考文献
- Watson KJ, Gollian JL Gilbert’s syndrome. Baillieres Clin Gastroenterol 1989; 3: 337-355.
- Berk PD, Noyer C. Hereditary hyperbilirubinemias. In: Haubrick WS, Schaffner F, Berk JE（eds）. Bockus Gastroenterology. 5th ed, Vol. 3. Philadelphia, W. B. Saunders, 1995, pp 1906-1930.
- Burchell B, Hume R. Molecular genetic basis of Gilbert’s syndrome. J Gastroenterol Hepatol 1999; 14: 960-966.
摘自：《内科病例精粹》（主译：吴寿岭），北京大学医学出版社出版，发行部电话：010-82802611。
本书英文原版Internal Medicine Pearls由爱思唯尔出版(主编: John E. Heffner, Steven A. Sahn; ISBN-10: 1-56053-404-4)。
|
