腹痛、黄疸、发热
病例简介
摘自：《内科病例精粹》（主译：吴寿岭），北京大学医学出版社出版
患者男性，74岁，主因反复发作右上1／4（RUQ）腹部疼痛、黄疸和发热被转诊来院。2年前患者首次出现间断右上腹部不适，并因“胆结石”行腹腔镜胆囊切除术。6个月后，疼痛急性复发，并出现发热、黄疸。超声检查显示胆总管（CBD）扩张。ERCP（见下页图）提示远端CBD狭窄，胰造影正常；狭窄部的细胞学刷洗物可见活性上皮细胞。在CBD部位置入支架。腹部强化CT可见胆管扩张，但未见肿物或胰管扩张。
随后的18个月，该患者有5次“胆管炎”发作。每次发病，ERCP均提示支架堵塞或狭窄，ERCP的细胞学刷洗物仅见炎性上皮细胞。除了间断瘙痒、食欲减退、体重下降5kg，目前患者无其他症状。无饮酒、吸毒史。否认既往有任何肝脏病变、腹泻、国外旅行史。3年前行结肠镜检筛查结果正常，无结肠炎证据。
体格检查
一般情况：尚可，无慢性肝病的蜘蛛痣。生命体征：正常。皮肤：轻度黄染。胸部：正常。心脏：胸骨左下缘可闻及2／6级收缩期喷射性杂音。腹部：柔软，无压痛，无脏器肿大，未触及包块。
实验室结果
血细胞计数：正常，总胆红素4.3mg／dl，直接胆红素2.0mg／dl，AST 177IU／L，ALT 149IU／L，碱性磷酸酶533IU／L，白蛋白2.7g／dl，CEA和CA19-9正常。腹部MRI扫描：远端CBD可见轻微扩张。
| 问题 1 : 以上临床和实验室检查特点是什么疾病的典型表现？ |
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问题 1 以上临床和实验室检查特点是什么疾病的典型表现？
答案：
肝外胆管腺癌（EBDA）。
讨论
虽然所有的胆管癌均被认为是胆管细胞癌，但只有那些源自肝内胆管的癌细胞才是真正的胆管细胞癌，源自肝脏以外的胆管腺癌称为肝外胆管腺癌。这种区别是很重要的，因为源自胆管不同分支部位的癌症，其① 临床表现不同；② 生物学行为不同；③ 所存在的基因突变不同。EBDA是一种罕见疾病，在美国每年有2 500人被确诊为此病，发病年龄主要在50～70岁之间。
任何具有梗阻性黄疸和CBD狭窄的患者在鉴别诊断中（见下表）均应考虑到胆管细胞癌和EBDA。对于无溃疡性结肠炎的老年患者，若无其他证据，其胆管狭窄应考虑为恶性。该患者的既往胆囊切除术史可能造成明显的外科损伤，尽管远端CBD的狭窄部位较典型外科损伤所见的部位低，后者发生部位常在中段CBD。
胆管狭窄的鉴别诊断
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胰腺癌
壶腹癌
胆囊癌
肝癌
肝脏或肝门淋巴结的转移癌（结肠、乳腺、肺、卵巢、肾脏）
原发性硬化性胆管炎
创伤或既往手术所致
慢性胰腺炎
Mirrizzi综合征
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这些腺癌的危险因素包括原发性硬化性胆管炎（PSC）、胆总管结石、胆管囊肿、慢性肝血吸虫性胆汁侵染、胰胆管汇合异常。伴有PSC的患者发生胆管细胞癌的相对危险较无PSC人群高20～30倍。不存在PSC的溃疡性结肠炎患者不会增加EBDA的危险。
EBDA最突出的临床特点是黄疸，90％～98％的患者出现此体征。由于疾病早期可能不出现黄疸，并且也可发生无明显黄疸体征的胆道梗阻，因此需生化检测确定胆汁淤积。碱性磷酸酶升高是胆汁梗阻最敏感的生化指标，是需进一步检查胆道的良好指标。其他临床特点包括体重下降、腹痛、腹部肿块和发热。菌血症和胆管炎常是胆管细胞癌的临床症候群，尤其是大肠埃希杆菌、粪链球菌、克雷伯产气菌感染。
超声检查和强化CT扫描是判定梗阻部位和程度的有效方法。对表现为黄疸的患者进行超声检查具有较好的成本／效益比，其检测胆管扩张的敏感性为85％～90％。CT扫描检测胆管扩张的敏感性为90％～95％，它在确定梗阻的程度和病因方面比超声更准确。值得注意的是，静脉注射造影剂后立即进行CT扫描，其腹部强化CT扫描结果可能是阴性的。由于药物的静脉排出时间延长，注射造影剂后重复CT显影30秒，有利于发现部分胆管细胞癌。对疑似癌者应提示给放射科医师以便获得延时显影。
内窥镜超声检查（EUS）是使用顶部装有超声探头的内窥镜，将探头紧靠在可疑区以显示远端CBD、胰腺及周围区域。也可将针穿过内窥镜管道实施细针抽吸术（FNA）以获得组织学诊断。目前，该技术在美国的大多数三级医疗中心得到应用，在诊断胰头和远端CBD区异常方面很敏感。
ERCP对狭窄定位和排除其他原因的黄疸是有益的，但ERCP的刷取物和活检对恶性肿瘤的敏感度低（50％～70％）。该患者肿瘤标志物（CEA、CA19-9）正常，若升高有助于诊断，但敏感性（70％）和特异性有限。50％以上的EBDA患者其病变部位于胆管的上1/3。病变最常见的转移途径是直接蔓延至肝脏、门静脉和胰腺。40％的患者发生淋巴结转移，远处转移罕见。结合上述检验，偶尔也需要行肠系膜血管造影及腹腔镜检查以确定肿瘤的可切除性。
遗憾的是，仅有20％～40％的EBDA患者在诊断时是可切除的。自确诊开始平均存活时间为12个月。大多数肿瘤生长缓慢，因此在早期可以切除时难以作出诊断。目前，对可能发展为胆管细胞癌的PSC患者尚无有效的确诊方法。病情长期稳定后PSC患者出现临床或放射学检查恶化是一个不好的征兆。
治愈的唯一选择是手术切除。目前，经内窥镜置入支架是缓解恶性胆管梗阻的一线治疗。化疗、放疗、光动力学治疗的优势尚无确切证据，应建议给予患者参加临床试验的机会。
该患者行远端CBD狭窄的EUS，提示在CBD远端可见一25mm×15mm的低回声团（见下图）。细针抽吸物显示为腺癌。未见局部淋巴结肿大，确诊患者为T3N0M0 EBDA，可实施手术。严重的冠状动脉疾病使患者有较高的手术风险，患者本人不同意手术。经内窥镜途径，患者已被置入自行扩张金属支架以缓解其恶性胆管梗阻。此金属支架的持续开放中位数时间为一年，因此避免了频繁更换胆管支架。
临床要点
- 对在中年时首次出现胰胆管问题的患者应进行评估以除外恶性病变。
- 行ERCP所得的胆道刷取物和活检结果的敏感性是低的。对结果阴性的高度疑似病例应运用如EUS-FNA技术或手术探查进一步明确诊断。
- 对于发现胰头和远端胆管的恶性肿瘤及分级，EUS是一种高度敏感的方法。
（赵莉莉译 王文鸽校）
参考文献
- Colombari R, Tsui WM. Biliary tumors of the liver. Semin Liver Dis 1995; 15: 402-413.
- Lee CK, Barrios BR, Bjarnason H. Biliary tree malignancies: The University of Minnesota experience. J Surg Oncol 1997; 65: 298-305.
- Erickson BA, Nag S. Billiary tree malignancies. J Surg Oncol 1998; 67: 203-210.
- Hejna M, Pruckmayer M, Raderer M. The role of chemotherapy and radiation in the management of biliary cancer: A review of the literature. EurJ Cancer 1998; 34: 977-986.
- Baillie J. Tumors of the gallbladder and bile ducts, J Clin Gastroenterol 1999; 29: 14-21.
- Chen MF. Peripheral cholangiocarcinoma（cholangiocellular carcinoma）: Clinical features, diagnosis, and treatment. J Gastroenterol Hepatol 1999; 14: 1144-1149.
摘自：《内科病例精粹》（主译：吴寿岭），北京大学医学出版社出版，发行部电话：010-82802611。
本书英文原版Internal Medicine Pearls由爱思唯尔出版(主编: John E. Heffner, Steven A. Sahn; ISBN-10: 1-56053-404-4)。
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