选项（2）正确。见下文。
选项（1）错误。血浆铜蓝蛋白正常及K-F环阴性，不支持急性威尔森氏病诊断。24 h尿液酮体是最敏感的检测指标。
选项（3）错误。HAV IgM阴性不支持急性HAV感染。
选项（4）错误。酒精性肝炎通常不会引起转氨酶水平显著异常，也很少导致急性肝衰竭。
讨论
乙型肝炎病毒(HBV)是一种DNA病毒，全世界感染人数超过3亿。HBV感染可导致急慢性肝炎、肝硬化以及肝癌。虽然现在已有安全有效的疫苗和新型抗病毒药物，它仍然是导致高发病率和死亡率的重要原因。该病毒本身并无毒性，而在急慢性感染中，病毒在肝细胞中表达抗原并引起宿主的免疫应答，最终导致肝细胞损伤。研究发现，在急性自限性感染中抗HBV T淋巴细胞免疫应答增强，而在较慢性感染中细胞免疫低下，该结果支持上述发病机制。针对病毒尤其是病毒表面抗原的体液免疫应答也可能被激活。但细胞免疫被认为是病毒清除和肝损害的主要因素。
HBV感染通常没有症状，大多数感染随病毒完全清除而痊愈。大约5%的成年人在首次感染后发展为慢性感染。
病毒血症是感染的首发征象，在感染1周内可查出。在4~10周内可查出病毒表面抗原(HBV SAg)。从感染至外周血中查出SAg的这段时期称为“窗口期”。核心蛋白抗体，特别是抗HBV的IgM核心抗体，其检出时间有时会早于表面抗原，是急性感染的一个可靠指标。已证实，发生感染后转氨酶水平会升高，因为该指标反映的是免疫介导的肝细胞破坏。肝细胞的破坏程度和病毒清除率显著地反映了T细胞的溶细胞性或非溶细胞（即细胞因子介导）性抗病毒效果。大约在1%的患者中，急性症状性HBV感染可导致暴发性肝衰竭。这种严重的急性感染可能由HBV混合感染丁型肝炎病毒(亦称δ因子)、停用免疫抑制剂、混合感染甲型或丙型肝炎病毒而引发。该疾病的特征为免疫应答增强，故常常检测不到病毒表面抗原。
急性肝功能衰竭，即暴发性肝功能衰竭，是由于大量肝细胞迅速遭到破坏而引起的一种复杂的疾病过程。美国暴发性肝功能衰竭的发病率大致为2000例/年。暴发性肝功能衰竭的一个重要特征是进展迅速，可于发病后2~8周内出现肝性脑病，此为诊断依据。尽管慢性肝病和肝硬化同样会导致急性肝功能衰竭，但其临床表现截然不同。最近对308例急性肝衰竭患者的前瞻性研究发现，39%的患者过量使用对乙酰氨基酚，13%的患者有特殊药物反应史，12%的患者则有HAV或HBV感染。暴发性肝衰竭的主要功能紊乱为肝性脑病伴脑水肿、凝血功能障碍以及血液循环障碍，最终可导致多器官功能障碍综合征。鉴于该疾病的进展速度，将患者迅速转至肝衰竭和肝移植专业三级护理中心是关键之举。
众所周知，暴发性肝功能衰竭可表现出中枢神经系统症状，但其发病机制尚不清楚。其中以意识模糊和肝性脑病最为突出。肝细胞的损伤导致氨和其他有毒物质水平升高。据认为，这些毒素可引起大脑乳酸和谷氨酸水平升高，继而导致脑血流量增加和脑水肿。密切关注脑血流灌注和颅内压(ICP)至关重要，因为高达35%的患者死于小脑幕裂孔疝。颅内压(ICP)监测十分必要，但应权衡收益与出血风险。治疗措施包括使用果乳糖、L-鸟氨酸-L-天门冬氨酸以降低氨水平，并使用甘露醇缓解水肿。最近有研究发现，控制性降温可以降低ICP。
急性肝功能衰竭的血流动力学改变是因异常反应性血管舒张所致，其中包括全身血管阻力和平均动脉压降低以及心输出量升高。动物实验表明此类血管舒张更为严重，其病理生理机制与肝硬化中所见略有不同。在急性肝功能衰竭中，循环衰竭及其他神经体液表现常导致急性肾功能衰竭。血流动力学处置包括使用晶体和胶体液扩容，同时使用升压药物将平均动脉压维持在50~65 mmHg。将平均动脉压控制在这一狭小范围尤为重要，因为暴发性肝功能衰竭患者的脑血流自主调节功能受损。因此，体循环的压力自行转移至脑血管，这将导致颅内压降低及灌流不足，或者因充血或出血风险而导致颅内压升高。尽管有实验数据表明特利加压素有应用前景，但多数专家倾向于使用去甲肾上腺素来处理低血压。对于并发肾上腺功能不全的患者，有时可采用持续肾替代疗法和糖皮质激素替代疗法做进一步的治疗。
暴发性肝功能衰竭可发生严重的凝血功能障碍，应密切随访以找出其预后原因，并使用新鲜冰冻血浆或维生素K治疗，以减少出血风险。维生素K的疗效可能有限，因为无论血浆中维生素K处于何种水平，肝细胞功能障碍都会抑制凝血因子的产生。其他干预措施，包括预防性抗生素和N-乙酰半胱氨酸的使用，大多未经证实。密切监测感染至关重要，特别当暴发性肝功能衰竭患者发生循环功能障碍和全身炎性反应时，脓毒血症可能被掩盖。支持性治疗还应包括密切关注酸碱平衡失调、血清电解质以及高血糖或低血糖。
肝移植仍是治疗暴发性肝功能衰竭的唯一方法。最近的一系列研究发现，暴发性肝功能衰竭患者的3周总体存活率为67%，其中43%的生存者未进行肝移植，29%的接受了肝移植。该方案的关键是鉴定哪些患者有必要进行肝移植且能从中获益。英国皇家医学院标准(King's College Criteria)可能是判断暴发性肝功能衰竭是否需要肝移植最常用的指南。在过量使用对乙酰氨基酚的患者中，pH<7.3或INR >6.5以及血清肌酸酐>3.4 mg/dL是进行肝移植的指征。对于其他患者，符合下述条件中的3项即可进行肝移植：年龄<10岁或>40岁，在肝性脑病出现前黄疸病程>7天，INR >3.5，血清胆红素>17.6 mg/dL，以及病因确定(非甲、非乙型肝炎、氟烷性肝炎、特殊的药物反应)。
参考文献
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本书英文版《Goldman - Cecil Medicine, 23rd Edition》， 由爱思唯尔出版。主编: Lee Goldman, MD and Dennis Arthur Ausiello, MD。
本病例来自《Cecil Medicine: 23rd Edition ——Expert Consult Premium Edition: Enhanced Online Features and Print》。Expert Consult 是爱思唯尔畅销经典参考书的在线书库，除了与纸版图书具有相同的内容外，还通过电子平台对内容定期更新，提供与图书内容相关的图片库、视频库等等。例如病例内容就是Expert Consult独有的内容。另外，参考文献章节可链接至Medline。更多信息，请参考http://www.expertconsultbook.com/expertconsult/o/login.do?method=display&showAllAvailable=true
