呼吸急促——《西氏内科学》病例
病例简介
摘自：《西氏内科学》，第23版
患者男性，72岁，有高血压和高脂血症病史，因呼吸急促来急诊科就诊。患者称大约在入院4周前开始出现无痰干咳、轻度劳力性呼吸困难等呼吸道症状。当时诊断为慢性阻塞性肺疾病(COPD)，患者接受了短疗程的多西环素治疗，并开始使用氟替卡松联合沙美特罗定量吸入气雾剂。患者症状略有改善，但入院前2天其呼吸困难加重，并出现寒战、发热。患者否认胸痛、端坐呼吸、下肢水肿、咯血及无意识的体重减轻。
患者的既往史中尚有膀胱癌，为此于1999年接受了膀胱切除和成形手术。还曾经患有胃食管反流病(GERD)。患者门诊用药包括氟替卡松联合沙美特罗、洛伐他汀、奥美拉唑、氨氯地平和阿司匹林。自称无药物过敏史。患者从20来岁起做过10年的建筑工人，此后做了30年的人力资源工作。患者与一位固定的男性伴侣长期生活在一起。养有2只狗，房内无任何水渍。患者在入院6个月前去过波罗的海国家，过去曾前往中南美洲、日本和新西兰各地旅游。患者曾吸烟120包/年，但于14年前戒除。每晚喝2瓶酒精饮料，否认静脉注射毒品。除高血压外，无其他疾病家族史。
体格检查
患者体格检查的生命征如下：体温 38.3℃，血压 145/70 mmHg，脉搏 111次/min，呼吸 20次/min，呼吸空气时初始氧饱和度99%，但不久患者就需要接受鼻导管吸氧，以5 L/min流量维持氧饱和度在95%。患者无急病面容。耳、鼻、喉检查正常。巩膜无黄染。颈软，未触及明显颈部淋巴结肿大。胸部检查示吸气时双肺野弥漫性湿罗音，未闻及喘鸣音。心血管检查示心动过速，律齐，心尖收缩期杂音。患者腹部听诊肠鸣音无异常，腹软，无腹胀。直肠检查示肛管张力正常，可见一枚血栓痔。下肢无水肿，皮肤检查无异常。神经系统检查正常。
实验室和影像学检查
实验室检查初步结果如下：WBC 9.1×109/L，HCT 37%，PLT 233×109/L，Na+ 137 mg/dl，K+ 4.3 mg/dl，Cl- 104 mg/dl，HCO3- 25 mg/dl，BUN 12 mg/dl，Cr 0.9 mg/dl，Ca2+ 8.2 mg/dl，Mg2+ 1.8 mg/dl，P3- 3.9 mg/dl。尿液分析示中度血红蛋白尿，比重1.030，镜检红细胞3~10个。心电图示窦性心动过速，既往心电图提示存在不完全左束支传导阻滞。胸片示上肺野血管影粗大，呈蝠翼状分布，双肺基底段有结节状阴影，肺纹理增粗，横膈低平 (图1)。
图1
虽然此前的胸片已发现横膈下降和基底段结节，但与住院前1个月被诊断为COPD的那次胸片相比，新增了上肺叶表现 (图2)。患者既往还做过CT，未发现慢性肺部疾病的征象 (图3)。
图2 图3
患者入院后开始服用头孢曲松钠和多西环素，拟诊为社区获得性肺炎。尽管接受了药物治疗，但患者的需氧量增加，且仍持续发热。痰液培养未发现异常。高分辨率CT胸部扫描示弥漫性磨玻璃样阴影和肺小叶间隔增厚，上肺叶尤为明显 (图4)。
图4
当时的鉴别诊断包括间质性肺疾病、心源性肺水肿以及卡氏肺孢子虫肺炎等感染性病因。经胸超声心动图检查发现左室收缩功能轻度抑制且无瓣膜病。进一步行痰液培养，未提示抗酸杆菌、肺孢子虫和真菌性疾病。采用直接免疫荧光法(DFA)分析鼻咽分泌物，未发现病毒感染的证据。血清抗核抗体(ANA)呈阴性，补体水平正常。HIV病毒抗体、曲霉、抗SSa、抗SSb抗体、类风湿因子、抗SCL-70抗体测定均为阴性。血管紧张素转换酶水平正常。患者的缺氧情况随间质浸润进展而加重 (图5)，最终需插管和机械通气。
图5
患者被送往手术室行诊断性开胸肺活检。活检示急性肺损伤，形成透明膜和机化组织。存在广泛的肺泡间隔水肿、增厚及2型肺泡上皮细胞增生。有多个静脉血栓，肺泡腔内还有散在的肉芽组织。
| 问题 1 : 下列何种病因符合患者的活检结果？（1）急性间质性肺炎；（2）急性呼吸窘迫综合征；（3）隐原性机化性肺炎；（4）特发性肺纤维化。 |
| 问题 2 : 如果该患者是肺移植候选者，以下哪些是肺移植的相对禁忌证？（1）无法治疗的终末期间质性肺病；（2）严重的心脏或肾脏疾病；（3）预期寿命为12至18个月；（4）活动性全身性疾病。 |
| 问题 3 : 下列药品哪些有支持其用于治疗AIP的可靠依据？（1）类固醇；（2）长春新碱；（3）环磷酰胺；（4）环孢素。 |
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问题 1 下列何种病因符合患者的活检结果？（1）急性间质性肺炎；（2）急性呼吸窘迫综合征；（3）隐原性机化性肺炎；（4）特发性肺纤维化。
答案：
选项（1）正确。检查结果符合急性间质性肺炎表现；见下文的讨论。
选项（2）正确。检查结果符合急性呼吸窘迫综合征表现，见下文的讨论。
选项（3）错误。隐原性机化性肺炎(COP)的机化部位主要涉及细支气管和肺泡管；COP通常不会出现肺透明膜；见下文的讨论。
选项（4）错误。特发性肺纤维化患者的病理学表现与普通型间质性肺炎一样，在相同的时相点出现不同部位的肺损伤和纤维化；见下文的讨论。
附注1
进一步的住院治疗情况
根据临床病史和病理学发现，患者被诊断为急性间质性肺炎。给予大剂量类固醇，并维持气管插管以缓慢改善其低氧血症。
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问题 2 如果该患者是肺移植候选者，以下哪些是肺移植的相对禁忌证？（1）无法治疗的终末期间质性肺病；（2）严重的心脏或肾脏疾病；（3）预期寿命为12至18个月；（4）活动性全身性疾病。
答案：
选项（2）正确。其他器官系统的严重疾病是肺移植的相对禁忌证。
选项（4）正确。这是肺移植的相对禁忌证。
选项（1）错误。这是肺移植的一项适应证。
选项（3）错误。这是肺移植的一项适应证。
附注2
急性间质性肺炎以支持治疗为主。在维持充足的氧浓度和通气上，通常需要使用机械通气。常注射大剂量的皮质类固醇，但这对降低死亡率并没有明确的益处。个案报道显示长春新碱、环磷酰胺与环孢素联合治疗有效，但尚缺乏大型安慰剂对照研究。事实上，许多学者提到，对于一种通常连诊断都成困难且病程进展迅速的疾病来说，开展大型对照研究是一种挑战。今后的治疗手段可能依照对组织病理学上与AIP相似的疾病如ARDS的有效疗法来进行。潜在的新式疗法包括表面活性剂、抗细胞因子制剂和一氧化氮吸入。肺移植在急性间质性肺炎的作用尚有待明确。
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问题 3 下列药品哪些有支持其用于治疗AIP的可靠依据？（1）类固醇；（2）长春新碱；（3）环磷酰胺；（4）环孢素。
答案：
选项（1）错误。见下文的讨论。
选项（2）错误。见下文的讨论。
选项（3）错误。见下文的讨论。
选项（4）错误。见下文的讨论。
讨论
急性间质性肺炎(AIP)是一种进展迅速的特发性肺间质疾病，往往会导致呼吸衰竭和死亡。在20世纪30年代，Hamman和Rich首次介绍了一种类似的临床病症，目前公认Hamman-Rich综合征即为急性间质性肺炎。然而，AIP也有与其他一些特发性间质性肺疾病相同的特点，因此，该病的临床诊断是一大挑战。
美国胸腔学会和欧洲呼吸学会在2002年的一则国际共识声明中将急性间质性肺炎与特发性肺纤维化(IPF)进行了区分。他们指出，AIP的特点包括症状起病急、病因未知以及弥漫性肺泡损害的组织病理学证据。有些人则提出了更为严格的AIP诊断标准如下[摘自Vourlekis (2004年)]：
- 急性下呼吸道疾病，不超过60天
- X线检查示双肺弥漫性浸润
- 肺活检发现增生性弥漫性肺泡损伤或机化
- 缺乏任何已知的激发事件或诱发条件，包括（但不限于）感染、全身炎症反应综合征、环境或有毒物质暴露、结缔组织病和既往的间质性肺疾病
- 既往胸部X线片无异常表现
有一些疾病与AIP的临床表现十分相近，其中包括感染性肺炎、速发的隐源性纤维化肺泡炎(CFA)、系统性疾病相关的弥漫性肺泡损伤(DAD)、急性嗜酸性粒细胞性肺炎、弥漫性肺泡出血、过敏性肺炎和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。确诊AIP需在排除提到的这些与AIP类似疾病的同时满足上述诊断标准。进一步的诊断性检查有助于确诊，包括支气管肺泡灌洗(BAL)，它可以评估导致呼吸衰竭的潜在感染性病因。根据支气管肺泡灌洗得到的液体特征，也可作出其他诊断，如急性嗜酸性粒细胞性肺炎的嗜酸性粒细胞增多、过敏性肺炎的淋巴细胞增多或弥漫性肺泡出血的红细胞。遗憾的是，AIP的BAL液体没有任何特征；中性粒细胞的存在可能提示AIP，但该结果既不敏感也不特异。
AIP患病率在性别上并无差异。病例分析表明平均发病年龄在49~54岁之间。此外，该疾病通常发生于健康人。大多数患者的症状提示病毒性疾病：头痛、咽炎、肌痛、全身不适和咳嗽。咳嗽可为干咳或咳脓痰。大约半数的发热患者无细菌或病毒感染的征象。病例分析发现，71%的患者肺部可闻及湿罗音，几乎所有的患者都有重度低氧血症。除了之前提到的发现以外，通常伴有心动过速和呼吸急促。疾病发作后迅速发生呼吸困难，病程常持续进展。大多数患者表现出低氧血症性呼吸衰竭，并需要机械通气。
应密切关注AIP疑似患者的胸部影像。胸片仅可显示疾病早期轻度的肺间质纹理。随着AIP的进展，胸片上可出现弥漫性肺泡影像。CT常可发现大面积的磨玻璃样阴影，主要累及下叶，以及支气管扩张征象。这些发现与各种其他的肺间质病变类似，尤其是ARDS。一些研究表明，影像学表现可能有预后价值，与病死者相比，生存者的支气管扩张较轻微，且正常肺叶面积较大。
在显微镜下，AIP患者的肺组织呈弥漫性肺泡损伤。该表现使其与ARDS患者的肺组织难以区别。早期组织病理学改变包括间质和肺泡水肿、肺透明膜形成、II型肺泡增生以及间质中单核细胞浸润。在病程较早期渗出期转变为增生期。患者增生期的肺活检可出现肺泡腔和肺间质成纤维细胞增生、Ⅱ型肺泡细胞增生和肺小动脉血栓。晚期患者可能表现为明显的蜂窝状纤维化。病理学表现有助于鉴别AIP与其他纤维增生性肺疾病。与普通型间质性肺炎(UIP)不同的是，AIP的病变，即特发性肺纤维化(IPF)的病理学表现，在时间上通常是统一的。嗜酸性粒细胞性肺炎在镜下表现类似，但有以嗜酸性粒细胞为主的炎症细胞浸润。在典型病例中，细支气管和肺泡管中可发现隐原性机化性肺炎(COP)特异性的胶原。非特异性间质性肺炎(NSIP)患者的肺组织可出现与AIP类似的弥漫性损伤，但通常只存在于肺泡腔，且成纤维细胞增生较轻，透明膜形成较少。
AIP肺损伤的机制尚不十分明确，目前的认识多来自于急性肺损伤的动物模型或人类ARDS研究。时间的一致性和肺脏弥漫性受累均表明单一的损伤因素参与了AIP的发病。该因素可能导致炎症介质的释放，如肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素1(IL-1)、氧自由基、二十烷类衍生物和单核细胞趋化因子1(MCP-1)。由此产生的弥漫性肺泡损伤和肺透明膜形成有利于炎性细胞及成纤维细胞迁移进入肺泡腔。最初的肺泡损伤可能导致组织金属蛋白酶升高及其组织抑制因子活性降低。成纤维细胞在分化成肌纤维母细胞的过程中，肺脏的胶原蛋白显著增加，进而导致纤维化损伤。还有人认为，II型肺泡细胞凋亡调控受到破坏，从而导致肺泡损伤。
急性患者的死亡率为70%，6个月的死亡率则为78%，这表明急性间质性肺炎相关的预后极差。生存者有限的数据可提示以下转归：完全恢复、肺功能持续异常、渐进性纤维化或AIP反复发作。其中，前2个似乎最为常见。一些通过组织病理学检测肺纤维化程度和细胞角蛋白19(CK19，肺上皮损伤标志物)上升水平的相关研究在判断预后方面并无助益。目前，尚未将该疾病登记注册，而注册有助于对此类患者进行随访。
参考文献
- Vourlekis JS: Acute interstitial pneumonia. Clin Chest Med 2004;25:739-747.
- Vourlekis et al: Acute interstitial pneumonitis: Case Series and Review of the Literature. Medicine 2000;79:369-378.
- Bouros AC et al. Acute interstitial pneumonia. Eur Respir J 2000;15:412-418.
- Ichikado et al: Acute interstitial pneumonia: Comparison of high-resolution computed tomography findings between survivors and non-survivors. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1551-1556.
本书英文版《Goldman - Cecil Medicine, 23rd Edition》， 由爱思唯尔出版。主编: Lee Goldman, MD and Dennis Arthur Ausiello, MD。
本病例来自《Cecil Medicine: 23rd Edition ——Expert Consult Premium Edition: Enhanced Online Features and Print 》。Expert Consult 是爱思唯尔畅销经典参考书的在线书库，除了与纸版图书具有相同的内容外，还通过电子平台对内容定期更新，提供与图书内容相关的图片库、视频库等等。例如病例内容就是Expert Consult独有的内容。另外，参考文献章节可链接至Medline。更多信息，请参考
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