曹晶珠  邹大进

 

第二军医大学附属长海医院内分泌科   

 

患者为老年女性，61岁，因“全身乏力、骨痛1年余”于2009年5月入院。患者于2007年无明显诱因下感觉全身乏力、骨痛，未予处理。2008年10月行左膝关节囊肿切除术，术后锻炼时出现右前臂骨折，予石膏固定2个月后骨折仍未愈合。查血钙、PTH均明显升高，ECT示左下级甲状旁腺瘤，2009年5月5日行左侧甲状旁腺瘤切除术，术后病理示“腺瘤”。术后复查血钙、PTH仍明显升高。近半年体重下降8 kg。否认冠心病、糖尿病、高血压病等慢性疾病病史，否认疫水、疫地接触史，否认家族遗传病史，不嗜烟酒。

 

体格检查

 

T：36.5°C，P：120次/min，R：18次/min，BP：120/80mmHg，体重和身高因卧床未测。神志清，精神可，发育正常。全身皮肤黏膜无黄染，无色素沉着。浅表淋巴结未及肿大。眼睑未见浮肿，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。右前臂石膏固定。胸廓挤压痛（+）。两肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音。心界不大，心率88次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛。肝脾肋下未及。肾区无叩痛，移动性浊音（-）。双下肢无浮肿，双足背动脉搏动正常，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理征未引出。

 

辅助检查

 

实验室检查

 

（2009-4，外院）血钙3.31 mmol/L ↑ (正常值2.56～2.6 mmol/L)，PTH >2500 pg/ml ↑，ALP 849 U/L ↑，Cr 142 μmol/L ↑ (50～110 μmol/L)。

 

（2009-5，我院）血钙3.01 mmol/L、3.36 mmol/L、3.19 mmol/L、3.17 mmol/L、3.01 mmol/L，PTH 1358 pg/ml ↑ (15～65 pg/ml)，ALP 795 U/L ↑ (32～92 U/L)，NSE 49.34 μg/L ↑ (<20 μg/L)。

TSH 0.047 mU/L（0.34～5.6 mU/L），TRAb 21.33  U/ml ↑ 。

F：8:00值37.5 μg/dl ↑（8.7～22.4μg/dl）；16:00值10.8 μg/dl ↑（0.0～10 μg/dl），ACTH 6.82 pg/ml ( 7.2～63.3 pg/ml)，小剂量氟甲强的松龙实验F：8:00值6.0 μg/dl，16:00值6.0 μg/dl。   

CEA、CA199、AFP、降钙素、性激素全套、生长激素、FT₃、FT₄、尿本周蛋白均正常。

 

影像学

 

（2007、2008）左膝关节MRI：股骨内侧踝颧软骨下囊肿（图1～2）；

（2008）腰椎MRI：骨质虫蛀样改变（图3）；

（2009-2）右前臂X线：右前臂骨折（图4）；

（2009-4）骨ECT：左股骨骨折（图5）；

（2009-4）双能X线骨密度：左侧股骨颈骨量无法测量 ，正位腰椎（L_1-4）骨量侧值为T值-5.1(≤2.5)；

（2009-4，外院）甲状旁腺ECT：左下级甲状旁腺瘤（图6）；

（2009-4，外院）甲状腺ECT：未见异常（图7）；

（2009-4）超声：胆囊炎并多发结石；左肾结石，双肾皮质回声明显增强；膀胱多发结石；右侧甲状旁腺体积增大；

（2009-5，我院）甲状旁腺ECT：右下甲状旁腺增生或腺瘤（纵隔部位轻度放射区是否为异位甲状旁腺尚难确定）（图8）；

（2009-5）胸片：胸廓组成骨骨质疏松，左肋骨多发骨折（图9）；

（2009-5）胸部CT：左肺上叶后段约2.5 cm的结节，边缘不规则，可见分叶，密度高，不均匀，肺野散在小结节影，增强后有强化，左颈动脉鞘旁肿大淋巴结，纵隔未见肿大淋巴结，骨质呈骨质疏松改变（图10～13）；

 

图12 2009-5 胸部CT

 

 图13 2009-5 胸部CT