发热伴右下腹疼痛3天——《西氏内科学》病例
病例简介
摘自：《西氏内科学》，第23版
患者，男性，67岁，因右上腹和中上腹疼痛3天到急诊就诊。患者3天前突发间歇性腹痛，最初在右上腹。疼痛加剧并蔓延至中上腹。发病前夜自觉发热寒战，在家人劝说下就医。明确否认恶心、呕吐、腹泻、黄疸、瘙痒、呼吸困难、咳嗽、胸痛、排尿困难、关节痛、肌痛或头痛。
患者曾在几年前因急性胆囊炎行腹腔镜下胆囊切除术。也曾接受角膜移植手术。门诊治疗仅服用过泮托拉唑40 mg/d。无药物过敏史。无吸烟、饮酒或吸毒等嗜好。患者生于菲律宾，30多年前移居美国，现与妻子同住，已停止工作。
体格检查
患者体格检查的生命体征如下：体温39.0℃，血压92/50 mm Hg，脉搏124次/min，呼吸24次/min，呼吸室内空气时氧饱和度93%。患者呈中毒面容，表情稍显痛苦。耳、鼻、喉检查无异常。巩膜无黄疸。颈软，未触及明显颈部淋巴结肿大。胸部检查无异常。颈静脉压正常，心血管系统检查示心动过速，各瓣膜区无杂音、摩擦音和奔马律。患者腹部听诊肠鸣音减弱，腹软，无腹胀。触诊右上腹轻压痛，墨菲氏征阴性。直肠检查示肛管张力正常，愈创木脂试验阴性的褐色便，下肢无水肿，皮肤和神经系统检查无异常。
实验室和放射学检查
实验室检查初步结果如下：WBC 14.6×109/L，其中NEU14.1×109/L，HCT 40.0%，PLT 352×109/L，Na+ 141 mg/dl，K+ 4.2 mg/dl，Cl- 101 mg/dl，HCO3- 26 mg/dl，BUN 17 mg/dl，Cr 1.6 mg/dl，AST 409 U/L，ALT 96 U/L，总胆红素5.2 mg/dl，直接胆红素3.2 mg/dl，碱性磷酸酶338 U/L，凝血酶原时间14.0 s，部分凝血活酶时间23.1 s，国际标准化比值1.1。尿检无异常。
全腹超声检查提示：曾行胆囊切除术，胆总管远端有一个2.7 cm的结石，并有明显的肝内(图1)和肝外胆管扩张(图2)。
图1
图2
附注1
患者入院拟诊断急性(上行性)胆管炎。
| 问题 1 : 以下哪种病原体常见于急性（上行性）胆管炎？（1）大肠杆菌；（2）克雷伯杆菌；（3）念珠菌；（4）肠球菌属。 |
| 问题 2 : 患者最初应如何处理？（1）立即手术治疗；（2）静脉注射抗生素；（3）静脉输液；（4）行内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)。 |
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问题 1 以下哪种病原体常见于急性（上行性）胆管炎？（1）大肠杆菌；（2）克雷伯杆菌；（3）念珠菌；（4）肠球菌属。
答案：
选项（1）正确。见下文的讨论。
选项（2）正确。见下文的讨论。
选项（4）正确。见下文的讨论。
选项（3）错误。见下文的讨论。
附注2
患者已行血培养，给予静脉注射液哌拉西林/他唑巴坦。数小时后，患者行内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)，提示肝外及肝内胆管明显扩张，可行结石摘除。患者目前在重症监护室内仍处于危重状态，需要静脉注射升压药和进行机械通气。住院第2天，血液培养提示奥克西托克雷伯杆菌，对包括哌拉西林和他唑巴坦在内所有测试的抗生素均敏感。住院第3天，患者的状况已大为改善，停用升压药，拔管。住院第5天重复行ERCP并切开括约肌。患者病情继续好转，并在第7天出院回家。
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问题 2 患者最初应如何处理？（1）立即手术治疗；（2）静脉注射抗生素；（3）静脉输液；（4）行内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)。
答案：
急性(上行性)胆管炎发病率远低于急性胆囊炎。然而，不同于胆囊炎，胆管炎必须立即治疗以挽救患者生命，而胆囊炎的手术治疗可延后(在数天至数周之内)进行。
上行性胆管炎的发病机制中有2个必不可少的独立而又相关的因素。一为胆道系统阻塞，通常在胆总管水平，最常由胆结石引起，较少情况下由狭窄、先天性畸形、胆管囊肿、胰腺或壶腹部肿块所致。梗阻既可以提供细菌生长的环境，又能增加胆管内压力，这很可能有利于感染细菌的胆汁逆流入肝脏，继而导致继发性菌血症和可能的脓毒血症。如上所述，细菌定植在本应无菌的胆汁是导致胆管炎发生的另一个关键因素。细菌的来源尚不明确，但最可能来自十二指肠(细菌可能上行到胆道系统)或静脉循环 (细菌随肠道易位而定植在胆道系统)。有趣的是，大量研究表明单纯胆道梗阻在某种程度上降低了正常胆汁的抗菌作用，包括分泌性免疫球蛋白(IgA)和某些胆盐成分的减少以及吞噬细胞的功能减弱，从而有助于细菌生长。
不足为奇，几乎所有急性胆管炎均由肠道菌群引起。大肠杆菌、克雷伯菌属(如上述病例)和肠球菌是胆汁和血培养中最常见的菌种，阳性率分别占患者的80%~100%和30%~80%。而厌氧微生物，尽管其常见于需氧/厌氧菌混合感染，而且除非特别关注分离厌氧菌，否则很难发现，但也同样是急性胆管炎中常见的致病菌。念珠菌等非细菌微生物很少引起急性胆管炎，除非存在典型的感染真菌的危险因素，如细胞免疫系统抑制、长期静脉导管留置以及全肠外营养。
患者通常会在五、六十岁发生急性胆管炎，其中许多人有胆道系统疾病史(如上文讨论的病例)。急性胆管炎患者通常会出现发热(超过90%的患者)、黄疸以及右上腹疼痛(发生率均高达70%），超过50%的患者出现Charcot三联征（3个征象均出现）。低血压和精神状态改变连同Charcot三联征构成的Reynold五联征较少发生(占患者的10%~30%)。急性胆管炎患者典型的实验室特征包括白细胞增多(常以中性粒细胞为主)，血清胆红素和碱性磷酸酶水平升高，以及天门冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转移酶水平较小幅度的升高。
怀疑胆管炎应立即检查胆道系统是否梗阻。腹部平片意义不大，应尽早进行腹部超声检查。超声检查是发现胆管扩张及有无胆管结石最敏感的无创性检查手段，同时可探查到胆囊和肝实质，这可能非常有助于鉴别诊断急性胆囊炎或肝脓肿。腹部CT或胆道CT也可能有助于检查扩张的胆管和胆囊以及非结石性胆道梗阻如胰腺癌或壶腹肿瘤。磁共振胰胆管造影(MRCP)能够看到高分辨率的胆道系统三维影像，对有禁忌证和造影失败的患者可代替内镜下逆行胰胆管造影(ERCP；见下文)。
内镜下逆行胰胆管造影对疑似急性胆管炎的病例具有双重效用：可直接显像胆导管系统，还可为缓解各种梗阻提供一个治疗机会。因此，在对患者进行血培养、开始药物支持疗法如抗生素静脉注射(通常联用哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、环丙沙星、庆大霉素和妥布霉素和甲硝唑)、输液以及必要时应用升压药之后，大多数患者需要行内镜下逆行胰胆管造影。为了胆道减压，在ERCP过程中需要行部分或完全括约肌切开术，放置支架或者近端胆道引流，使用取石网或其他工具摘除梗阻结石。超过90%的患者采用ERCP对胆道减压引流可获得成功，其并发疾病罹患率低于外科手术或经皮介入治疗，通常只有在ERCP失败或不可行时方实施外科手术或经皮介入治疗。
急性胆管炎患者的预后主要取决于既存的其他疾病、现有病情的严重程度以及是否及时开始进行合理治疗。发烧伴右上腹疼痛的患者均应考虑急性胆管炎。根据实验室检查和超声或其他影像检查结果仍无法确诊急性胆囊炎时，应开始进行抗生素治疗，同时协同肝胆科会诊，由该科专家行ERCP。如果处理得及时有效，即便是病危患者也可能会有一个非常好的预后。
参考文献
- Hanau LH, Steigbigel NH. Acute(ascending) cholangitis. Infect Dis Clin North Am 2000;14:521-546.
- Ng WT. Pathogenesis of acute cholecystitis and recurrent pyogenic cholangitis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2004;14:240-241.
- NIH state-of-the-science ctatement on endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP) for diagnosis and therapy(2002). NIH Consens States Sci Statement 2002;19:1-26.
本书英文版《Goldman - Cecil Medicine, 23rd Edition》， 由爱思唯尔出版。主编: Lee Goldman, MD and Dennis Arthur Ausiello, MD。
本病例来自《Cecil Medicine: 23rd Edition ——Expert Consult Premium Edition: Enhanced Online Features and Print 》。Expert Consult 是爱思唯尔畅销经典参考书的在线书库，除了与纸版图书具有相同的内容外，还通过电子平台对内容定期更新，提供与图书内容相关的图片库、视频库等等。例如病例内容就是Expert Consult独有的内容。另外，参考文献章节可链接至Medline。更多信息，请参考
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