多食、体重增加10年伴智力障碍，发育不良——长海医院病例
病例简介
曹晶珠 邹大进
解放军第二军医大学附属长海医院内分泌科
患者，男性，17岁，因“多食、体重增加10年伴智力障碍，发育不良”于2008年3月入院。患者足月顺产，出生后身材及智力发育较同龄人迟缓。9岁后因智力水平下降辍学在家，现智力水平同5岁儿童，生活尚可自理。10岁时因左侧隐睾，在当地医院行手术治疗（具体不详）。近10年每年体重增加7 kg，近2年体重共增加30 kg。无乏力、怕热、多汗等症状。既往史、个人史、家族史均无特殊。
体格检查
T：36°C，P：80次/min，R：18次/min，BP：130/82 mmHg，体重：114 kg, 身高：158 cm, BMI：45.7 kg/m2，腰围137 cm，臀围130 cm，腰臀比1.05。神志尚清，表情呆滞。满月脸，眉毛稀疏，阴毛、腋毛未生长，全身皮肤黏膜无黄染，无黑棘皮，无痤疮。浅表淋巴结未及肿大。眼睑未见浮肿，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿性啰音。心率80次/min，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。腹膨隆，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。肾区无叩痛，移动性浊音（-）。外生殖器未发育，左侧睾丸未扪及，右侧睾丸约黄豆大小。双下肢无浮肿，右脚内侧见一大小7 cm×5 cm大小疤痕。生理反射存在，病理征未引出。
辅助检查
实验室检查
(2008-3-29) WBC、GRAN、RBC、HGB均正常；
白蛋白38 g/L，谷丙转氨酶 77 U/L，碱性磷酸酶93 U/L↑（32～92 U/L），尿酸0.65 mmol/L↑（0.15～0.42 mmol/L），血糖6.8 mmol/L↑（3.6～6.1 mmol/L）；
血钙2.32 mmol/L，血磷1.48 mmol/L，血镁1.06 mmol/L；
血肌酐、钾、钠、氯、尿常规、粪常规均正常。
(2008-4-1) GH 0.081 ng/ml，T 0.7 μg/L，E2 3 pg/ml，PRL 5.41 μg/L，FSH 1.45 U/L，LH 3.44 U/L，DHEAS 467.8 μg/dl。
(2008-4-2) FT3、FT4、TSH均正常；
皮质醇（8:00）13.3 μg/dl，（16:00）7.8 μg/dl，ACTH 47.06 pg/ml；
血铜 24.3 μmol/L；
胰岛素及血糖水平见表1。
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表1 空腹及餐后胰岛素和血糖水平
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空腹
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30 min
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60 min
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120 min
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180 min
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胰岛素(mU/L)
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5.2
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49.58
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15.17
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20.46
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8.53
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血糖(mmol/L)
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4.2
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7.7
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6.9
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5.5
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3.7
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影像学检查
心电图、胸片未见异常；
超声：双侧隐睾，左侧为甚；
垂体MRI:为见异常；
皮肤科会诊：右脚内侧红斑脱屑，诊断为湿疹样皮炎。
| 问题 1 : 该患者肥胖的病因？ |
| 问题 2 : 需要采取哪些治疗措施？ |
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问题 1 该患者肥胖的病因？
答案：
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问题 2 需要采取哪些治疗措施？
答案：
1. 进一步完善染色体检查；
2. 十一酸睾酮胶丸（安特尔），40 mg，口服，2/日；
3. 葡甘聚糖（通泰胶囊），300 mg，口服，3/日。
讨论
1. 肥胖按病因可分为内分泌相关性肥胖和遗传相关性肥胖。前者常见皮质醇增多症、多囊卵巢综合征、甲状腺功能减低、肥胖-生殖无能综合征。该患者皮质醇、甲状腺功能、垂体分泌相关激素及垂体MRI均无异常，既往无下丘脑及垂体的外伤，可排除上述诊断。后者常见为Prader-Willi综合征。
2. Prader-Willi综合征
2.1. 其临床表现复杂
2.1.1. 婴幼儿期严重肌无力致喂养困难，1～4岁起由于食欲亢进而出现中枢性肥胖。生长发育落后，多有轻度智力低下，行为异常普遍存在。
2.1.2. 异常特征：双额间距狭窄，杏仁形眼裂，外眼角上斜，斜视，上唇薄，齿裂异常，小下颌，耳畸形。青春期延迟，性腺发育不良，性功能减退，男性隐睾，小阴茎，女性阴唇、阴蒂发育不良或无阴唇、阴蒂。第二性征发育不良或发育迟，促性腺激素水平低。
2.1.3. 糖尿病倾向，成年时矮小。
2.1.4. 部分病例有小头，癫痫，指（趾）弯曲，并指（趾），白内障，脊柱侧凸等。
2.1.5. 多数为散发，群体发病率为1/1.5万。
2.2. 病因
本症是非孟德遗传现象基因组印记的典型例证。其病因是由于第15号染色体长臂近中央关键区（15qll.2-ql2）微缺失引起，即由于来自母方的15号染色体的单亲二体（uniparentaldisomy）或父方15号染色体上的关键片段发生缺失所引起。
2.3. 确诊依据
染色体分析或分子遗传学检查15号染色体长臂微小缺失（deletionof15q11-13）。70%患者为父系15号染色体异常。5%患者为15号染色体长臂重组。25%患者为15号染色体母系双倍体，缺少父系15号染色体，为遗传印迹原理的单亲二体征。
参考文献
- Whittington JE, Holland AJ, Webb T, et al. Population prevalence and estimated birth incidence and mortality rate for people with Prader–Willi Syndrome in one UK Health Region. J Med Genet, 2001, 38: 792–798.
- Vogels A, Van Den Ende J, Keymolen K, et al. Minimum prevalence, birth incidence and causeof death for Prader–Willi syndrome in Flanders. Eur J Hum Genet, 2004, 12: 238–240.
- Smith A, Egan J, Ridley G, et al. Birth prevalence of Prader–Willi syndrome in Australia. Arch Dis Child, 2003, 88: 263–264.
- Oiglane-Shlik E, Zordania R, Varendi H, et al. The neonatal phenotype of Prader–Willi syndrome. Am J Med Genet, 2006, 140A: 1241–1244.
- Curley JP, Barton S, Surani A, et al. Coadaptation in mother and infant regulated by a paternally expressed imprinted gene. Proc Biol Sci, 2004, 271: 1303–1309.
作者简介
邹大进教授，主任医师，博士生导师。现任中华医学会糖尿病分会副主任委员，中国医师协会内分泌代谢医师分会副会长，上海市医学会糖尿病学会副主任委员，解放军医学会内分泌专业委员会常委。主要从事肥胖和胰岛素抵抗的研究，他提出大网膜脂肪细胞张力学说，近年来发表SCI和核心期刊论文30余篇，负责国家自然科学基金（批准号30900708），上海市卫生局医学发展基金（基金编号：08dj1400600；08411967100），国家“十五”、“十一五”科技攻关计划课题（2004BA702）、国家973计划子课题等5项科研基金项目。主编《实用临床肥胖病学》、《糖尿病》、《糖尿病自我管理》和《甲亢》等专著四部。
曹晶珠，住院医师。2007年毕业于安徽医科大学临床医学系。毕业后在第二军医大学附属长海医院内分泌科从事临床和科研工作。
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