右胸 “刀割样”疼痛——《西氏内科学》病例
病例简介
摘自：《西氏内科学》，第23版
患者女性，41岁，主诉右侧“刀割样”胸痛。数周前，患者首次感觉到疼痛，但最初并未求医。疼痛呈持续性，深吸气不会加重，未伴有咯血或呼吸困难。自诉很少咳嗽，有时咳出“肉色”粘痰。患者否认发热、寒战、盗汗、体重减轻、胃肠道或泌尿道等其他症状。
患者于4年前罹患哮喘，使用低剂量吸入性糖皮质激素治疗，每日2次，并根据需要使用吸入性支气管扩张剂。患者从未因哮喘住院，亦未使用过全身性激素。未服用任何其他药物。患者对磺胺类药物和静脉造影剂过敏。无吸烟史，患者称其丈夫吸烟，但不在室内。很少饮酒。患者最近刚生下她的第一个孩子，目前未参加工作。患者母亲曾在64岁罹患乳腺癌。
体格检查
在体格检查中，患者的生命体征如下：体温37.1℃，血压122/58 mmHg，脉搏95次/min，呼吸16次/min，呼吸空气时氧饱和度96%。患者一般情况良好。头、眼、耳、鼻、喉检查均正常。未扪及颈部淋巴结肿大。胸廓呼吸动度正常，肺部触觉语颤对称，扣诊无浊音，双肺听诊呈清音。心脏检查正常。腹部无压痛，肠鸣音正常，无肝脾肿大征象。无四肢水肿或杵状指（趾），无皮疹或其他皮肤病损。
实验室和放射学检查
初步实验室检测结果如下：WBC 7.0×109/L，AEC 0.69×109/L，HCT 41.0%，PLT 166×109/L；血清电解质、尿素氮和肌酐均正常。胸片 （图1）示左肺上叶萎缩，胸部CT证实了该结果（图2）。其他实验室检查结果如下：绝对血清IgE亚型 735 IU/mL （正常<100 IU/mL）；血清IgG亚型水平正常；血清半乳甘露聚糖指数0.06 （阴性<0.5）。肺功能检查示用力肺活量（FVC） 3.4 L （期望值的76%）；第一秒用力呼气容积（FEV1） 3.0 L （期望值的84%）；FEV1/FVC为0.89。流量容积曲线示曲线型，与轻度阻塞性通气障碍表现一致。患者接受了支气管镜检查以及左上叶支气管肺泡灌洗；灌洗液培养发现有烟曲霉生长 。
图1
图2
| 问题 1 : 最有可能是哪项诊断？（1）肺曲菌球病；（2）过敏性支气管肺曲霉病；（3）侵袭性肺曲霉病；（4）曲霉性气管支气管炎。 |
| 问题 2 : 针对这种情况以下哪些治疗是恰当的？（1）口服皮质类固醇；（2）静脉注射两性霉素B；（3）口服伊曲康唑；（4）无需特殊治疗。 |
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问题 1 最有可能是哪项诊断？（1）肺曲菌球病；（2）过敏性支气管肺曲霉病；（3）侵袭性肺曲霉病；（4）曲霉性气管支气管炎。
答案：
选项（2）正确。更多信息见下文的讨论。
选项（1）错误。更多信息见下文的讨论。
选项（3）错误。更多信息见下文的讨论。
选项（4）错误。更多信息见下文的讨论。
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问题 2 针对这种情况以下哪些治疗是恰当的？（1）口服皮质类固醇；（2）静脉注射两性霉素B；（3）口服伊曲康唑；（4）无需特殊治疗。
答案：
选项（1）正确。更多信息见下文的讨论。
选项（3）正确。更多信息见下文的讨论。
选项（4）正确。更多信息见下文的讨论。
选项（2）错误。更多信息见下文的讨论。
讨论
曲霉菌属为数众多，在环境中几乎无处不在，多定植于人类呼吸道，通常不会引发疾病。但其中有数个菌属是重要的病原体，最值得关注的包括烟曲霉、黑曲霉和黄曲霉。曲霉感染所致的肺部疾病可分为5种不同的临床疾病类型，在极少数患者中这些疾病可能会共存。
肺曲菌球病（真菌球）是肺曲霉病最常见的类型。当曲霉孢子被吸入并定植于已有的肺空洞时便会发展为肺曲菌球病。由于一些未知的原因，结核分枝杆菌感染或晚期肺结节病所致的空洞好发曲菌球病。真菌生长及宿主应答会产生大量真菌菌丝体、炎性细胞、粘液和纤维性碎片。曲菌球极少直接致病，仅当发生咯血（可为大咯血）时才需治疗，在这种情况下可能就必须行支气管动脉栓塞或切除手术。
慢性坏死性曲霉病通常还好发于已有肺部疾病以及轻度免疫抑制（如全身激素治疗、营养不良或糖尿病）的患者。该病的发生率比肺曲菌球病低得多，且与肺曲菌球病有所区别，其特点是曲霉菌菌丝侵入机体局部组织。患者一旦确诊，应马上进行全身抗真菌治疗，最常用的是两性霉素B和伏立康唑。
侵袭性肺曲菌球病是免疫抑制相关疾病最严重的情况之一，中性粒细胞减少症或器官移植的患者尤其易感。真菌对肺组织和血管的直接侵入可导致坏死，且往往直接导致组织梗死。病患者通常会出现明显高热和病态面容，主诉呼吸困难、胸膜炎性胸痛和咯血。目前，真菌细胞壁抗原血清半乳甘露聚糖水平的测定为这种凶险的肺曲菌球病提供了一种无创诊断方法。该疾病首选伏立康唑治疗，但两性霉素B亦经常使用。侵袭性肺曲菌球病相关的死亡率仍高达50%。
曲霉可直接侵入某些患者尤其是肺移植患者的大气道，引起侵入性气管支气管炎。据认为，灌注相对较差的移植气道组织，特别是手术吻合区，易于罹患该疾病。纤维支气管镜检查通常会发现有灰白色斑块贴附于大气道内壁，显微镜下可发现其含有菌丝。该疾病可采用全身和吸入抗真菌药物的联合治疗，但是因为有侵入性肺疾病，这种疾病的死亡率大约为40%。
经诊断，本例患者的曲霉相关肺部疾病类型为过敏性支气管肺曲菌病（ABPA），它并非由霉菌病原体所致的组织侵入或破坏引起。其发病机制是由真菌抗原激发的超敏反应，以烟曲霉最为常见。ABPA患者对霉菌抗原的宿主免疫应答的特征为：大量嗜酸性粒细胞浸润以及以典型TH1和 TH2淋巴细胞应答为特征的细胞因子。此外，一些研究者表示，细胞因子IL-10相对缺乏会影响嗜酸性粒细胞的体外生长及分化，并促进其凋亡，在ABPA发病机制中至关重要。
过敏性支气管肺曲菌球病确切的发生率尚不清楚，但据估计，1%~2%的慢性哮喘病（也许在皮质类固醇依赖型哮喘患者的比例更高）以及高达10%的囊性纤维化病变患者符合该疾病的典型病史、血清学和影像学标准。有喘鸣、哮喘（特别是症状难以控制者）、囊性纤维化、咳嗽、咳褐色粘痰病史的患者应立即考虑诊断为ABPA。针对烟曲霉抗原的速发型超敏反应测试极为敏感，尽管特异性不高，但阴性结果基本上可排除ABPA的诊断。实验室检查有助于诊断ABPA，其中包括外周血嗜酸性粒细胞计数>（0.5~1.0）×109/L；血清IgE >1000 ng/mL；烟曲霉抗原的血清沉淀抗体及血清抗烟曲霉IgE和IgG升高。胸部平片可显示肺部浸润，代表粘液堵塞所引起的肺段甚至肺叶的塌陷，如以上病例所见。最后，当疾病进展到晚期，无论是胸部平片或高分辨率胸部CT均可发现明显的中央支气管扩张征。符合以上条件患者可根据其有无中央支气管扩张而诊断为ABPA-CB（中央支气管扩张型）或ABPA-S（血清型）。
过敏性支气管肺曲菌病的主要治疗方法是口服皮质类固醇，通常使用泼尼松，剂量为0.5 mg/kg/d。服用数周后开始减量，然后根据患者的临床状况逐渐减少直至停用。遗憾的是，该病常常复发和加重，许多患者需要在相当长一段时间里使用低剂量的泼尼松，这样就增加了长期使用皮质类固醇有关的各种并发症的发病风险。于是，有人开展了相关研究，探讨全身性抗真菌药物特别是伊曲康唑在需长期口服皮质类固醇的ABPA患者中的潜在应用。虽然这些研究的时间相对较短，但伊曲康唑（200~400 mg/d）似乎可减少大量ABPA患者的糖皮质激素用量。最后，如果ABPA患者症状较少或没有症状，就比如本章所述患者，则上述治疗相比疾病本身可能有更大的风险，对于这种患者，可以适当给予观察而不使用类固醇或抗真菌药。
参考文献
- Wark PAB, Gibson PG. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: New concepts of pathogenesis and treatment. Respirology 2001;6:1-7.
- Stevens DA, Schwartz HJ, Lee JY, et al. A randonmized trial of itraconazoie in allergic bronchopulmonary aspergillosis. N Engl J Med 2000;342:756-762.
- Soubani AO, Chandrasrkar PH. The clinical spectrum of pulmonary aspergillosis. Chest 2002;121:1988-1999.
本书英文版《Goldman - Cecil Medicine, 23rd Edition》， 由爱思唯尔出版。主编: Lee Goldman, MD and Dennis Arthur Ausiello, MD。
本病例来自《Cecil Medicine: 23rd Edition ——Expert Consult Premium Edition: Enhanced Online Features and Print 》。Expert Consult 是爱思唯尔畅销经典参考书的在线书库，除了与纸版图书具有相同的内容外，还通过电子平台对内容定期更新，提供与图书内容相关的图片库、视频库等等。例如病例内容就是Expert Consult独有的内容。另外，参考文献章节可链接至Medline。更多信息，请参考
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