呼吸急促伴精神状态改变——《西氏内科学》病例
病例简介
摘自：《西氏内科学》，第23版
患者男性，36岁，幼年有吸入性肺损伤史，因呼吸急促和精神状态改变来我院就诊。患者睡眠和运动时，吸氧流量基值为2 L/min，每天均进行肺功能康复训练。患者居住在美国中西部，入院5天前曾离家乘船来这里看望其兄弟。入院前一天，患者呼吸急促加剧，自觉发热并注意到其慢性咳嗽稍加重，但痰液无变化。当天晚上，家人注意到患者更加急躁并有点偏执。由于症状加重，患者于次日送我院就诊。
既往史中患者幼年因家中失火造成重度吸入性肺损伤。此后，其家乡一名肺病专家密切关注其病情，并让其加入肺功能康复训练计划。此前，患者因糖皮质激素所致的骨质疏松相关并发症接受过脊柱手术，并因潜在性肺部疾病加重多次住院。无药物过敏史，目前用药包括阿仑膦酸盐、舍曲林、沙美特罗、沙丁胺醇和异丙托品气雾剂。患者为一名兼职律师，无吸烟、饮酒嗜好或非处方药服用史。
体格检查
体格检查中，患者生命征如下：体温 38.1℃，血压 144/81 mmHg，脉搏 156次/min，呼吸 20次/min，供氧2 L/min时氧饱和度 83%。患者生性乐观，面色潮红，呼吸窘迫。 耳、鼻、喉检查均无异常。巩膜无黄染。颈软，未扪及明显颈部、腋下或腹股沟淋巴肿大。患者不能说出完整句子，胸部检查全肺野呼吸音明显减弱。颈静脉压力正常，心血管系统检查示心律齐，心动过速。腹部听诊肠鸣音无异常，腹软，无腹胀，腹部触诊无压痛，无脏器肿大。生殖器检查大体正常。无发绀、杵状指（趾）或外周性水肿。神经系统检查正常。
实验室和放射学检查
实验室检查初步结果如下：白细胞计数8.5×109/L，HCT 46.5%，PLT 217×109/L，Na+ 136 mg/dL，K+ 4.0 mg/dL，Cl- 95 mg/dL，HCO3- 31 mg/dL，BUN 12 mg/dL，Cr 0.8 mg/dL，肌钙蛋白 0.02 ng/mL，B型利钠肽 77 μg/L，部分凝血酶原时间26.7 s，国际标准化比值1.0。带口罩呼吸10 L动脉血气分析显示为pH 7.34/ PaO2 60 mmHg/ PaCO2 61 mmHg。入院时胸片如图1所示。放射科医生报告有弥散性支气管扩张和支气管壁增厚，无明显浸润。
图1
患者可能很快会出现呼吸衰竭而需要插管，故住进重症监护病房。无创正压通气后，患者动脉血气改善。胸部计算机断层摄影（CT）血管成像显示对称性下叶囊状支气管扩张伴黏液栓，上叶马赛克灌注符合气道疾病，扩大的肺动脉符合肺动脉高压的表现（图2）。开始经验性地让患者服用针对社区获得性肺炎和/或防止支气管扩张症恶化的抗生素。
图2
附注1
患者开始服用哌拉西林/他唑巴坦和左氧氟沙星。将洗鼻剂样本送去实验室做病毒感染（如流感和呼吸道合胞病毒）检查，并经验性使用甲基强的松龙。
| 问题 1 : 根据入院诊断，最应经验性使用什么抗生素？（1）头孢曲松+强力霉素；（2）哌拉西林/他唑巴坦；（3）左氧氟沙星；（4）哌拉西林/他唑巴坦+环丙沙星。 |
| 问题 2 : 对于该患者，临床上检测病毒感染最准确及对后续治疗最有利的方法是哪一种？（1）病毒DNA的聚合酶链反应（PCR）；（2）酶联免疫法（ELISA和EIA法）；（3）病毒培养；（4）快速细胞培养和免疫荧光法。 |
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问题 1 根据入院诊断，最应经验性使用什么抗生素？（1）头孢曲松+强力霉素；（2）哌拉西林/他唑巴坦；（3）左氧氟沙星；（4）哌拉西林/他唑巴坦+环丙沙星。
答案：
选项（4）正确。这个方案由美国胸科学会和美国传染病学会推荐，针对入住ICU、患有社区获得性肺炎的器质性肺部疾病患者。
选项（1）错误。虽然这个方案对肺炎球菌、许多革兰阴性杆菌和大多数非典型致病菌有广谱的抗菌作用，但并不包括军团菌和许多耐药革兰阴性杆菌。并且该方案也不能抗假单胞菌，而患者会因该菌而有罹患支气管扩张症的风险。
选项（2）错误。尽管哌拉西林/他唑巴坦对多数的革兰氏阳性和革兰氏阴性菌有效，但对大多数非典型微生物并无疗效。此外，专家建议对支气管扩张症患者的初期治疗应包括两类抗单假胞菌药物。
选项（3）错误。左氧氟沙星抗菌谱包括非典型致病菌和肺炎球菌，但不包括全部革兰阴性杆菌，因此不推荐社区获得性肺炎和需要ICU护理的患者使用。
附注2
入院第二天，患者症状改善。当天的实验室报告提示，洗鼻剂中甲型流感病毒阳性，开始服用奥司他韦（达菲），撤抗生素，仅保留左氧氟沙星。对包括其兄弟的直系亲属，只要有类似的肺部症状，均给予奥司他韦治疗。患者继续好转，于撤类固醇4天后出院。
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问题 2 对于该患者，临床上检测病毒感染最准确及对后续治疗最有利的方法是哪一种？（1）病毒DNA的聚合酶链反应（PCR）；（2）酶联免疫法（ELISA和EIA法）；（3）病毒培养；（4）快速细胞培养和免疫荧光法。
答案：
选项（2）正确。该法快速、准确。流感病毒是惟一一种能得到有效治疗的病毒，抗病毒药物疗效依赖于及时诊断。
选项（1）错误。聚合酶链反应大多用来诊断呼吸道病毒，并且这也不是最快速的检查。
选项（3）错误。虽然病毒培养是检查金标准，但是要在抗病毒治疗有效的窗口期过后很久才可做出诊断。
选项（4）错误。这些检查通常需要24~48小时，比快速电泳免疫测定（EIA）用时更多。检查特点相似。
讨论
近期禽流感成为媒体关注的焦点，这让人们容易忘记每年的流感流行才是导致发病和死亡的祸首。2005年12月世界卫生组织（WHO）报告指出，自2003年起已记录全球禽流感（H5N1型） 感染病例141例，死亡73例。相比之下，疾病预防控制中心（CDC）报告指出，在美国平均每年有20万人因流感相关并发症住院，死亡3.6万人 。这些数字令人惊讶，因为流感病毒是惟一一种已有安全、有效疫苗和治疗药物的常见呼吸系统病毒。在冬季，若患有心肺疾病或免疫功能低下的患者有发烧，呼吸急促的症状，应首先考虑流感。事实上，该患者于11月初入院，是本院今年的首例流感病例。
流感病毒有包膜，将分段的负链RNA基因组包裹在内。由于其基因组的构成特点，在合并感染时流感病毒易于通过RNA片段的点突变或重组发生遗传变异。免疫逃避和每年流感的流行就是由于包括表面血凝素和神经氨酸酶基因在内的微量突变而导致遗传漂移引起的。同时，某些病毒在感染过程中RNA链的重组也能导致异常的血凝素与神经氨酸酶组合，从而发生流感大流行。当前H5N1禽流感的发生是最近期的例子。
流感的传播主要是通过直径小于2 μm的小飞沫。吸入飞沫颗粒比鼻腔分泌物易感性高100倍，这表明，在防止蔓延方面，预防呼吸传播比预防接触传播更为重要。感染发生于下呼吸道，流感抗原可在上皮细胞和巨噬细胞内发现。潜伏期通常为1~4天，病毒感染后48~72小时出现清除高峰。
对健康成年人进行的人工感染试验表明，白细胞介素-6和干扰素α水平的高峰出现在感染后48小时内，并且与流感症状相关。白细胞介素-8水平及痰液中中性粒细胞数峰值随后出现。类似结果也出现在慢性阻塞性肺疾病患者。感染和炎症反应可能会导致上皮细胞严重的破坏。这种损害可引起细菌的重复感染和病毒感染后肺炎。
虽然流感在多数成年人中病程相对温和，且为自限性，但对有慢性心肺疾病或免疫功能低下的患者却可以是致命的。该患者存在严重的潜在支气管扩张症。抗病毒药物的炎症反应会导致损坏的支气管狭窄和进一步的气流阻塞。患者出现上述病症，日益恶化的阻塞会导致呼吸过度和精神状态的改变。无创通气在危情病重的情况下十分有效，因为无创通气可为全身激素抗炎治疗提供支持。其他辅助措施也很重要，如雾化吸入支气管扩张剂。
目前用于诊断流感的检查多种多样。临床标准，特别是咳嗽和体温超过37.8℃，有一定的预测价值但几乎没有特异性。发热可以作为一个征兆，因为老年人流感发病和死亡风险最大且不易退热。实验室诊断通常检测鼻洗液或鼻拭子。鸡胚内或组织内病毒培养是诊断的金标准，但仅在研究工作中适用。较快速的培养技术可在48小时内通过免疫荧光染色检验抗原，鉴定出流感病毒。在我院，这种分析可用于同时检测7种呼吸道病毒。抗病毒的药物疗效主要是针对感染后最初48小时内的症状，故这种快速培养检测实用性有限。近期以几个新的酶为基础的免疫测试方法已投放市场，这些测试法可以在几个小时内做诊断并且可用作床边检验。其敏感性达60%~90%，特异性大于90%。主要的限制条件是要保证鼻洗液的质量，故应由专业技术人员操作。
该患者早期诊断出流感进而服用了抗病毒药物奥司他韦。有两类抗病毒药物可用于治疗和预防。一类是金刚烷、金刚乙胺和金刚烷胺，能够抑制由流感病毒编码的M2离子通道。它们只对A型流感有效，即便在治疗过程中也会很快出现耐药。此外，由于一些已发表临床试验的方法学问题，这些药物治疗效果及预防效果都有限。最近推出的神经氨酸酶抑制剂，达菲和瑞沙，彻底改变了流感的治疗现状。病毒神经氨酸酶是新生的子代病毒从感染细胞出芽时所必需的，神经氨酸酶抑制剂可通过该环节有效地阻止病毒复制。神经氨酸酶抑制剂对A型和B型流感均有效，耐药现象似乎极罕见。几个精心设计的随机对照临床试验显示神经氨酸酶抑制剂治疗流感有效。用药1~4天后症状就开始减轻。最大的优势就是用药后仅24~48小时症状就得到控制。在公共机构和家庭成员内的预防试验显示二次感染率降低了70%~90%。显然，早期诊断结合神经氨酸酶抑制剂治疗在降低流感的发病率和死亡率方面有着巨大的作用，特别是对成年风险人群。
由于难以早期诊断，风险人群的疫苗接种至关重要。传统的流感疫苗是根据每年由世界卫生组织推荐的主要流行毒株制成。病毒在鸡胚里培养，然后进行化学灭活。疫苗接种最好一年一次。一项对成年人的荟萃分析估计，疫苗可预防77%的实验室确诊流感病例。同时，流感死亡率下降，因流感、细菌性肺炎、呼吸困难和心脏衰竭入院的患者也显著减少。美国疾病预防控制中心建议，65岁以上的成年人、可能在流感季节怀孕的妇女、长期照护机构里的居民以及患有糖尿病、慢性心肺疾病、慢性肾病或其他严重疾病的患者应每年接种一次流感疫苗，接种人群还包括可能将疾病传给他人的工作者，如卫生保健人员。最近，减毒活疫苗已获批在健康青少年和成人中使用，但是否可用于其他患者群尚不太清楚。
这一病例凸显出流感感染常被忽视的几个重要的方面。首先，慢性呼吸系统疾病的患者有严重继发病毒感染的风险。虽然每年接种疫苗是有效的，但防护措施仍不完善；该患者曾于入院前6周接种了疫苗。在冬季临床医生鉴别诊断时应包括流感感染，因为早期诊断和及时治疗可降低发病率和死亡率。最后，始终应考虑到感染控制措施及家中接触者的预防。
参考文献
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- Oliviera EC, Lee B, Colice GL. Influenza in the Intensive Care Unit. J Intens Care Med 2003;18:80-91.
- Wedzicha JA. Role of viruses in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thrac Soc 2004;1:115-120.
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- Hayden FG, Fritz RS, Lobo MC, et al. Local and systemic cytokine responses during experimental human influenza A virus infection. J Clin Invest 1998;101:643-649.
- Moscona A. Drug therapy: Neuraminidase inhibitors for influenza. N Engl J Med 2005;353:1363-1373.
本书英文版《Goldman - Cecil Medicine, 23rd Edition》， 由爱思唯尔出版。主编: Lee Goldman, MD and Dennis Arthur Ausiello, MD。
本病例来自《Cecil Medicine: 23rd Edition ——Expert Consult Premium Edition: Enhanced Online Features and Print 》。Expert Consult 是爱思唯尔畅销经典参考书的在线书库，除了与纸版图书具有相同的内容外，还通过电子平台对内容定期更新，提供与图书内容相关的图片库、视频库等等。例如病例内容就是Expert Consult独有的内容。另外，参考文献章节可链接至Medline。更多信息，请参考
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