右上腹疼痛反复发作——《西氏内科学》病例
病例简介
摘自：《西氏内科学》，第23版
患者男性，30岁，无严重病史，因右上腹疼痛2天到急诊科就诊。疼痛突发、剧烈，伴有2次无胆汁非血性呕吐。患者称其从儿时起间歇出现皮肤黄染。否认发热、盗汗、体重减轻、腹泻、排尿困难及尿液或粪便颜色改变。在过去2年内上述症状出现过6次，数小时后自发缓解。患者近期无与其他患者接触史。系统回顾未发现胸痛、气促、咳嗽或皮疹。
患者无特殊病史。未服用任何药物，无药物过敏史。2001年从墨西哥移民到美国，目前是一名地面瓷砖工。无饮酒、吸烟或吸毒等嗜好。无艾滋病接触史。育一子，有间歇黄染史。
体格检查
患者生命体征包括：体温37.2℃，脉搏77次/min，血压114/60 mm Hg，呼吸18次/min，呼吸室内空气时氧饱和度98%。总体来说，患者体形偏瘦，皮肤轻度黄疸，巩膜黄染。口咽部无异常。肺部听诊两侧呼吸音清晰。心脏检查示颈静脉无怒张，心率正常，心律齐，左下胸骨缘闻及III/VI级全收缩期杂音。腹部触诊右上腹压痛，无反跳痛或肌紧张。墨菲征(Murphy's sign)阴性。脾下界位于左上腹部肋缘下3厘米。四肢无水肿，神经系统检查正常。
实验室和放射学检查
血常规结果如下：WBC 9.4×109/L(其中NEU 80%)、HCT 27%、MCV81 fL、MCHC 37.6 g/dL (正常值31.5~36.3 g/dL)。PLT 157×109/L。电解质和肌酐正常。总胆红素7.5 mg/dL、直接胆红素0.4 mg/dL、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)146 IU/L、丙氨酸氨基转移酶(ALT)73 IU/L、碱性磷酸酶134 IU/L、乳酸脱氢酶267 IU/L。部分凝血活酶和凝血酶原时间均正常。
绝对网织红细胞计数为15%，计算网织红细胞指数为4.5。外周血涂片发现球形红细胞和网织红细胞 (图1和图2)。结合珠蛋白6 mg/dL (正常31~246 mg/dL)。直接抗球蛋白试验(Coombs试验)为阴性。血红蛋白电泳和葡萄糖-6-磷酸脱氢酶水平、维生素B12和铁蛋白均正常。渗透脆性试验示患者红细胞(RBC)在所有溶质浓度下的溶血现象均增强。
图1
图2
腹部CT 扫描显示胆囊结石、巨脾 (图3)。右上腹超声证实胆囊结石，无胆囊炎症征象。经胸超声心动图示轻度三尖瓣返流。
图3
| 问题 1 : 根据病史、体检、实验室或放射学数据，以下哪项是最有可能的诊断？（1）自身免疫性溶血性贫血；（2）遗传性球形红细胞增多症；（3）弥散性血管内凝血；（4）吉尔伯特综合症。 |
| 问题 2 : 接下来对此患者该如何处置？（1）内镜下逆行胰胆管造影；（2）经验性静脉使用哌拉西林/他唑巴坦；（3）单纯胆囊切除术；（4）胆囊切除术和脾切除术。 |
| 问题 3 : 患者反复腹痛最可能的原因是什么？（1）上行性胆管炎 ；（2）色素结石继发的胆绞痛；（3）胆囊炎；（4）色素性肾病。 |
|
问题 1 根据病史、体检、实验室或放射学数据，以下哪项是最有可能的诊断？（1）自身免疫性溶血性贫血；（2）遗传性球形红细胞增多症；（3）弥散性血管内凝血；（4）吉尔伯特综合症。
答案：
选项（2）正确。见讨论。
选项（1）错误。自身免疫性溶血性贫血常有与遗传性球形红细胞增多症类似的实验室检查和血涂片检查结果。但直接抗球蛋白试验阴性及阳性家族史提示非该病。
选项（3）错误。弥散性血管内凝血会引起微血管病性溶血性贫血从而导致溶血，但常伴有血小板减少和凝血。血涂片有大量裂红细胞提示非该病。
选项（4）错误。吉尔伯特综合征由葡萄糖醛酸转移酶的遗传性缺陷造成，该酶在胆红素结合反应中起作用。吉尔伯特综合征患者非结合胆红素水平升高，并可能有间歇性黄疸，但不会发生溶血。
|
|
问题 2 接下来对此患者该如何处置？（1）内镜下逆行胰胆管造影；（2）经验性静脉使用哌拉西林/他唑巴坦；（3）单纯胆囊切除术；（4）胆囊切除术和脾切除术。
答案：
选项（4）正确。见上文。
选项（1）错误。如果患者出现阻塞导致梗阻性黄疸或胆管扩张需行内镜下逆行胰胆管造影。
选项（2）错误。无感染征象，因此没有经验性抗生素的使用指征。
选项（3）错误。胆囊切除术的指征是复发性胆绞痛，而不同时行脾切除术很有可能复发胆道结石。
|
|
问题 3 患者反复腹痛最可能的原因是什么？（1）上行性胆管炎 ；（2）色素结石继发的胆绞痛；（3）胆囊炎；（4）色素性肾病。
答案：
选项（2）正确。见讨论。
选项（1）错误。虽然右上腹疼痛伴黄疸的患者常应考虑胆管炎，但本例无发热及白细胞增多的感染征象。此外，胆管未扩张，提示无可引起上行性感染的胆道系统阻塞。
选项（3）错误。胆囊结石及右上腹疼痛可考虑胆囊炎。但体检、超声或CT不支持，且患者无发热或白细胞增多的感染征象。
选项（4）错误。肌红蛋白和血红蛋白对肾小管的毒性作用可导致色素性肾病。低度溶血不支持该诊断，且患者无肾功能衰竭征象。此外，色素性肾病不应发生腹痛。
讨论
遗传性球形红细胞增多症(HS)的特征是球形红细胞增多症和轻、中度溶血性贫血。HS是欧洲和北美最常见的溶血性贫血，发病率大约1/2000。2/3的HS患者为常染色体显性遗传；其余为常染色体隐性遗传或基因突变。大约75%的HS患者有该病的家族史。
HS的病理生理学机制为一种或者多种RBC细胞骨架蛋白(膜收缩蛋白、锚定蛋白、带3蛋白、带4.2蛋白)的缺乏或功能异常。这种蛋白网络的异常可引起脂质膜失稳定和脂微泡缺失。上述缺陷则可导致红细胞膜表面面积减少，形成球形红细胞。由于其变形能力差，这些细胞无法通过脾血窦，在脾窦处被捕获并遭破坏，引起HS常见的血管外溶血性贫血。
无症状轻度黄疸可能是许多HS患者的唯一症状。贫血通常为轻至中度，感染所致的溶血危象罕见。大多数患者由于异常球形红细胞的破坏发生轻至中度脾肿大。50%~60%的HS患者出现胆结石。在年轻人中发现胆结石和黄疸常应考虑HS。
诊断HS需结合临床特征、家族史、体格检查和实验室检查数据。HS的实验室检查结果常提示溶血征象，包括间接胆红素升高、乳酸脱氢酶升高和结合珠蛋白降低。HS的红细胞表现包括网织红细胞计数升高、平均红细胞血红蛋白浓度增高和平均红细胞体积降低或略偏低。球形红细胞被视为外周血涂片的特征性表现。包括球形红细胞在内的上述许多检验结果亦会在其他原因引起的溶血性贫血中出现，尤其是自身免疫性溶血性贫血(AIHA)。抗球蛋白试验(Coombs试验)可以用于鉴别AIHA与HS，在多数情况下，AIHA结果为阳性而HS结果为阴性。阳性家族史通常与AIHA并不相关，而更倾向于HS。80%~90%的HS患者渗透脆性试验呈阳性，但阳性结果不能区分HS的球形红细胞与其他红细胞疾病(如AIHA)。
脾切除是中度或重度HS的首选治疗，特别是伴有并发症的患者，但通常轻度患者无需切除。脾切除的益处包括溶血及其引起的并发症如胆囊结石显著减少。需权衡利弊，尤其注意脾切除可增加感染的易感性。对于伴有胆囊结石的患者，许多专家提倡脾切除联合胆囊切除术而不是单纯的胆囊切除术，因为如果不切除脾脏，患者仍会有复发胆道结石的危险。
参考文献
- Bolton-Maggs PHB, Stevens RF, Dodd NJ, et al:Guideline for the diagmosis and management of hereditary spherocytosis.Br J Haematol 126:455-474,2004.
- Marchett M, Quaglini S, Barosi G:Prophylactic splenectomy and cholecystectomy in mild hereditary spherocytosis: Analyzing the decision in different clinical scenarios. J Intern Med 244:217-226,1998.
- Tse WT, Lux SE: Red blood cell membrane disorders. Br J Haematol 104: 2-13, 2000.
本书英文版《Goldman - Cecil Medicine, 23rd Edition》， 由爱思唯尔出版。主编: Lee Goldman, MD and Dennis Arthur Ausiello, MD。
本病例来自《Cecil Medicine: 23rd Edition ——Expert Consult Premium Edition: Enhanced Online Features and Print 》。Expert Consult 是爱思唯尔畅销经典参考书的在线书库，除了与纸版图书具有相同的内容外，还通过电子平台对内容定期更新，提供与图书内容相关的图片库、视频库等等。例如病例内容就是Expert Consult独有的内容。另外，参考文献章节可链接至Medline。更多信息，请参考
http://www.expertconsultbook.com/expertconsult/o/login.do?method=display&showAllAvailable=true
|
