问题 1  描述基础状态的脑电图。连续治疗的反应能够证实非惊厥性癫痫持续状态的诊断吗？

基线状态脑电图表现为在弥漫性分布α电活动的背景脑电活动基础上，出现反复发作的阵发性节律性多发棘波放电。阵发性多发棘波电活动缓解与临床状态改善相一致。在进行抗癫痫治疗后，临床症状和电学发作性电活动缓解支持非惊厥性癫痫持续状态（nonconvulsive status epilepticus，NCSE）的诊断。

 

讨论

 

NCSE是一种不伴临床可见的运动性活动，且持续时间超过30分钟的连续性电学性癫痫发作状态。伴发电学性癫痫持续状态的意识障碍范围可从一种模糊不清的主观不适感到注意力障碍、嗜睡、谵妄的消长变化、意识模糊、昏睡或昏迷。有时出现单一、重复性和轻微的运动性活动，例如侧向搏动性眼球震颤样运动、面部或者眼眶周围阵挛、重复姿势性运动或者肌张力改变。

 

Henri Gastaut观察到癫痫持续状态（convulsive status epilepticus，CSE）的类型和惊厥种类一样多。虽然全身性惊厥癫痫持续状态这一最常见的癫痫持续状态综合征主要为临床诊断，不需要进行脑电图检查，且在这种情况下一般不需要进行急诊检查。然而，14％～20％的CES患者尽管癫痫发作的临床症状缓解，但仍持续具有发作性电活动（例如NCSE）的脑电图表现。因此，CES时脑电图的作用是证实这些临床惊厥终止的患者的连续癫痫发作性电活动的缓解情况，并监测持续治疗的成功性。

 

在这种情况下，已知患者具有原发性癫痫大发作，我们要强调将NCSE分成两种基本类型。

 

失神性癫痫持续状态（例如发作性昏睡、棘-慢波性昏睡）是指失神性癫痫发作的持续时间延长，并伴有连续广泛性放电，这一般见于原发性癫痫大发作的患者。除了发生意识障碍以外，一般认为其预后相对较好。

 

部分性癫痫持续状态（例如轻度癫痫持续状态、复杂部分性癫痫持续状态）是指不同形态的局灶性或局部发作期放电时间延长，继发性癫痫大发作也可以发生。与失神癫痫发作持续状态不同，急性脑损伤可以引起癫痫发作，其预后一般与其潜在性的病因紧密相关。另外，复杂部分性癫痫持续状态的实验动物模型可以引起永久性的神经元损伤。在人类，复杂部分性癫痫持续状态与继发性认知障碍有关系。

 

虽然作出NCSE的诊断需要进行脑电图检查，但连续性的发作期放电一般不能明确地将其分为局限性或全身性癫痫发作类型，在发作期延长的过程中，一个发作类型可以演化为另一种类型。我们面临的另一个挑战是发作期放电一般很难与其他节律性非发作期脑电活动相鉴别，例如PED或者三相波。

 

符合下列标准的患者可以被诊断为NCSE：

 

1. 基础临床状态受到损害，并表现为连续性或间歇性；患者的临床症状持续超过30分钟而没有完全恢复。

 

2. 脑电图显示进行性电学癫痫发作性活动。

 

3. 发作间期或者发作后的脑电图显示IED。

 

4. 在应用抗癫痫药物治疗后，受损的临床状态和电学癫痫发作性活动改善或消失。

 

在这些标准中，最后一条一般最难满足。首先，临床的改善可以轻微，因此发作前、后的检查应该尽量保证在注意力、意识水平和活动状态的观察方面具有一致性。其次，癫痫持续状态的发作后状态可以延长。除那些失神性癫痫持续状态能够很快恢复的患者以外，临床症状的改善要晚于电学性发作的消失。再次，癫痫持续状态的潜在病因产生的癫痫发作性电活动可以独立地引起功能障碍，因此昏迷患者的状态很少改变常规脑电图的病程。系列性或者连续延长的脑电图检查，辅以临床查体，可以显示随时间而出现临床状态的改善。

 

在诊断NCSE时所给予的药物治疗一般超出了脑电图判读的范畴，但医生们应该清楚药物和给予方法可以帮助我们作出明确的诊断。在诊断NCSE时的脑电图检查过程中，急诊给药最有效的制剂为苯二氮卓类药物。因为多中心研究治疗CSE显示劳拉西泮有效，因此其是比较受欢迎的药物。其他脑电图技术人员更倾向于将地西泮或者咪达唑仑应用于诊断，而不是用于治疗，因其可以很快进入中枢神经系统。无论哪一种特殊的苯二氮卓类药物，都应该静脉注射给药，以便很快诱发出快速明显的连续脑电图变化。在根据经验进行治疗前后，要连续进行临床检查以确定患者的最佳效果。

 

临床要点

 

1. NCSE包括连续的电学发作性活动，临床上伴有意识障碍或丧失。
2. 部分性和全身性NCSE是两种主要的亚型，但它们很难通过脑电图进行鉴别。
3. NCSE的诊断有赖于临床试验性地西泮治疗的经验，以及治疗前后患者最佳反应或状态的明确资料。  

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摘自：《脑电图精粹》（主译：元小冬  许亚茹），北京大学医学出版社出版，发行部电话：010-82802611。

 

本书英文原版EEG Pearls由爱思唯尔出版(主编: Mark Quigg; ISBN-10: 0-323-04233-3)。更多信息，请参见http://apac.elsevierhealth.com/tabid/144/Default.aspx?btn=1&id=9780323042338