问题 1  她是否需要担心？为什么？

她有可能因压力性尿失禁而造成上述症状，但进一步询问得知，她在第一次出现流水症状之前半小时已排过尿，也没有喝很多水，但出水量仍超过预期。况且，她认为液体并非尿液气味。初诊为胎膜早破，患者的担心是有理由的。

 

孕妇一般会在胎膜早破发生后1～2周内自发分娩，但孕25周出生的新生儿死亡率很高，超过500/1000。而且，围生期发病率也会增高，出现远期身体或智力损伤的几率也会增加。胎膜早破后还会有较小的上行性感染风险，并可能导致绒毛膜羊膜炎，对母婴都可能会造成严重威胁。

问题 2  你在查体时应注意什么？还要进行哪些检查？

应仔细问诊病史(双胎妊娠及羊水过多易出现胎膜早破)。若合并绒毛膜羊膜炎，体温会升高，并可出现子宫压痛。必须检测胎心搏动(胎儿心率过快可能提示合并感染)；并确定胎位和胎先露(孕25周时确定这些是很困难的)。如果孕妇使用了卫生护垫，应该检查护垫；若护垫被浸湿，极有可能是发生了胎膜早破。

 

 应进行无菌的窥器检查。检视阴道，注意有无脐带脱垂及液体流出(要区分流出的液体是检查时所用消毒液还是羊水)。要求孕妇用力咳嗽(若患有压力性尿失禁则会出现尿液自尿道口漏出，若是胎膜早破则会出现有液体自阴道口流出)。

 

许多临床医生在明确了有液体自阴道口流出之后，不愿做进一步的阴道检查，因为他们担心会造成感染；但还有医生认为应做进一步的窥器检查，这样可以检视宫颈，排除脐带脱垂并可获得阴道上部的拭子以进行细菌学检测(感染与胎膜早破有关，尤其是与B族溶血性链球菌、大肠埃希菌、拟杆菌等有关)。如果未见有液体自阴道口流出，则在有充分照明的条件下做窥器检查。这时，有可能在阴道后穹隆部位看到液体，或者孕妇用力咳嗽时有可能看到有液体自宫颈外口流出。

 

送检阴道上部拭子，立即进行革兰染色，送检血样，进行白细胞计数和C反应蛋白检测(感染时检测值会升高)。还应进行超声检查，确定胎先露、测定羊水量(胎膜早破时羊水量减少)及检查胎儿基础发育情况。

问题 3  临床检查证实为胎膜早破。无感染的临床征象。超声检查提示头先露，胎儿发育情况的测量值在第50百分位数。你将如何制定治疗方案？

治疗时必须权衡是立即分娩(承担胎儿发病和死亡的危险性)还是延后分娩(可能发展为绒毛膜羊膜炎)。在孕25周时，分娩带来的风险远超过保守性治疗，所以最好密切监测，以期尽量延长妊娠时间，最好延长至孕晚期。

 

•       避免阴道检查，除非有充分的理由确认母亲已经临产。

•       若发生早产，应给予糖皮质激素(地塞米松或倍他米松在24 h内肌内注射24 mg)，以刺激肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌表面活性物质。

•       无论细菌学检查如何，均应给予广谱抗生素治疗：有证据表明这可延长妊娠时间。同时，根据阴道拭子细菌敏感实验的结果，使用敏感抗生素治疗有重要临床意义的感染。

•       监测感染状况，如每天测量4次体温，每周检测2次C反应蛋白。(白细胞计数会在使用糖皮质激素后人为升高)。

•       监测胎儿情况，如：每天监测胎儿心率，每周3次超声检查胎心搏动、呼吸和胎动情况，每两周检查胎儿发育情况。从孕27～28周开始，进行胎心监护(CTG)。监测羊水量的临床意义不大。

•       如果发生绒毛膜羊膜炎、胎儿受累或妊娠时间达到34～37孕周，应进行分娩。存在绒毛膜羊膜炎或胎儿受累时，除非产程很顺利，否则应进行剖宫产。

问题 4  你对该孕妇有什么建议？

应诚实的告知孕妇及其家人胎膜早破的严重性，并将上述治疗方案简要说明(胎膜早破发生得越早，肺发育不良和骨骼系统畸形越易出现，因此对妊娠结局的估计就应该越审慎)。理想的状态是为孕妇及其配偶提供与儿科医生沟通和参观新生儿重症监护室的机会，以便让他们了解各种可能发生的状况。

 

因为不需要在家照顾孩子，因此她可能愿意一直在医院待产。然而，一些临床医生认为住院进行一段时间监测后，可以在门诊进行后续的产前监测。禁止性生活，因为可能造成感染。另外，应对患者说明此次胎膜早破与以前的那次人工流产并无关联(这样可以减轻她的内疚感)。

 

本书英文版《Problem-based Obstetrics and Gynaecology》由爱思唯尔出版（主编: Ian A. Greer, Iain T. Cameron, Brian Magowan, et al.; ISBN: 0-443-05305-7）。