艾滋病患者合并吞咽疼痛——《西氏内科学》病例
病例简介
患者，女性，47岁，HIV阳性，CD4细胞计数为9，进行性吞咽痛6周。患者入院前在首诊医师医嘱下服用氟康唑1个月无缓解。
患者否认吞咽困难或食欲减退，但疼痛影响进食。患者还主述有非劳力性上腹烧灼痛(疼痛级别为8级)，随吞咽加剧。此外，患者称体重减轻、全身不适、无力和肌痛。患者否认黑便、便血、恶心、呕吐及气促。
既往史：
- HIV阳性：最近的CD4细胞计数为9，病毒载量135,000。未行抗逆转录病毒治疗。此次入院前约1个月，患者获悉被诊断为HIV感染。无已知的机会性感染史。
- 肾上腺切除术。
- 淋病。
- 毛滴虫感染。
- 两侧输卵管结扎。
用药史：氟康唑。
过敏史：未知。
家族史：因与父母疏远，故未能获知其家族史。
社会史：患者无家庭。否认注射毒品史，过去5年每天吸烟1~2支，偶尔饮酒。否认大量吸烟和酗酒史。
系统回顾：2个月来体重下降，主述全身无力及弥散性肌痛。
体格检查
生命体征：体温 36.4℃，血压105/75 mmHg；心率75次/min，呼吸16次/min，呼吸室内空气时氧饱和度100%。
一般情况：慢性病容，无急性痛苦面容。
头颅五官：牙列不良；口咽清晰可见；无鹅口疮和溃疡灶；粘膜湿润；瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏。
心血管：心率正常，律齐；听诊无杂音、心包摩擦音及奔马律。
肺：双肺听诊呼吸音清晰。
腹部：肠鸣音正常；腹软，无腹胀；触诊有轻微弥散压痛，尤以上腹部严重。
皮肤：无皮疹。
四肢：无水肿、杵状指或发绀。
神经系统检查：正常。
实验室及放射学检查：WBC 3.0×109/L，HCT 30.0%，PLT 324×109/L。Na+ 142 mg/dL，K+ 4 mg/dL，Cl- 108 mg/dL，HCO3- 25 mg/dL，BUN 19 mg/dL，Cr 1.0 mg/dL，血糖89 mg/dL，总胆红素0.4 mg/dL，天门冬氨酸氨基转移酶(AST) 32 U/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT) 21 U/L，AKP 71 U/L，白蛋白3.5 g/dL，总蛋白7.9 g/dL。国际标准化比值1。脂酶27 U/L。巨细胞病毒(CMV)IgG抗体> 5(阳性)。
胸部X光片无异常。
心电图示正常窦性节律，无缺血性改变。
图 1 腹部CT扫描显示肝、胆、脾、肾外观正常。远端食管增厚(箭头示)。显影的致密影和非致密影肠段大体正常。无腹水或淋巴结肿大，无盆腔包块，无骨折。
| 问题 1 : 艾滋病患者吞咽疼痛最常见的原因是什么？（1）食管炎；（2）卡波西肉瘤；（3）CMV食管炎；（4）单纯疱疹病毒性食管炎。 |
| 问题 2 : 对患者经验性使用氟康唑治疗以验证食管念珠菌感染的诊断。如果患者确有食管念珠菌感染，氟康唑治疗多久后症状开始改善？（1）1~2天；（2）5~7天；（3）2周；（4）6周。 |
| 问题 3 : 对持久性吞咽疼痛的艾滋病患者，除了经验性抗真菌治疗外，哪项是首选的检查方法？（1）CMV抗体；（2）血清学；（3）内镜下取活检；（4）吞钡检查。 |
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问题 1 艾滋病患者吞咽疼痛最常见的原因是什么？（1）食管炎；（2）卡波西肉瘤；（3）CMV食管炎；（4）单纯疱疹病毒性食管炎。
答案：
选项（1）正确。食管炎是艾滋病患者吞咽疼痛最常见的病因。经验性抗真菌疗法(如氟康唑)是吞咽疼痛合理的初始治疗手段，尤其是在出现鹅口疮时。
选项（2）错误。卡波西肉瘤是艾滋病患者吞咽疼痛的罕见原因，相对于念珠菌或病毒[CMV、单纯疱疹病毒(HSV)]感染所致的食管炎更为罕见。
选项（3）错误。虽然CMV可导致食管炎和艾滋病患者吞咽疼痛，但念珠菌更为常见。
选项（4）错误。虽然HSV可导致食管炎和艾滋病患者吞咽疼痛，但念珠菌更为常见。
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问题 2 对患者经验性使用氟康唑治疗以验证食管念珠菌感染的诊断。如果患者确有食管念珠菌感染，氟康唑治疗多久后症状开始改善？（1）1~2天；（2）5~7天；（3）2周；（4）6周。
答案：
选项（2）正确。Wilcox等在1994年的一项小型前瞻性研究中发现，经食管胃十二指肠镜检查确诊食管念珠菌感染的患者中有89%在7天之内症状消失。
选项（1）错误。由于1~2天时间太短，食管念珠菌感染的症状不会消失。
选项（3）错误。如果吞咽疼痛的艾滋病患者在经验性抗真菌治疗7天后仍然有症状，就应该考虑其他诊断或者耐药性念珠菌感染，并应行进一步检查。
选项（4）错误。如果吞咽疼痛的艾滋病患者在经验性抗真菌治疗7天后仍然有症状，就应该考虑其他诊断或者耐药性念珠菌感染，并应行进一步检查。
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问题 3 对持久性吞咽疼痛的艾滋病患者，除了经验性抗真菌治疗外，哪项是首选的检查方法？（1）CMV抗体；（2）血清学；（3）内镜下取活检；（4）吞钡检查。
答案：
选项（3）正确。除了经验性抗真菌治疗外，食管内镜活检和脱落细胞检查是伴有持续性吞咽疼痛的艾滋病患者的首选检查方法。该项检查包括组织病理学诊断和细菌学检查。
选项（1）错误。虽然CMV食管炎会导致艾滋病患者吞咽疼痛，但CMV IgG阳性十分常见，对食管炎并无特异性。
选项（2）错误。感染会导致消化性溃疡、胃腺癌和胃炎，但不会引起食管炎，不大可能是吞咽疼痛的原因。
选项（4）错误。吞钡检查对动力性吞咽困难的患者诊断有效，但对于伴吞咽疼痛、疑有感染性食管炎的艾滋病患者来说，该检查的诊断准确性不如内镜。
讨论
HIV感染者吞咽疼痛的鉴别诊断
吞咽疼痛提示有严重的食管炎，可因感染、药物或放疗引发。吞咽疼痛可能伴有胸痛或上腹痛，以及缺血性心脏病等其他原因，这些在诊断食管炎前要考虑到。
艾滋病患者吞咽疼痛最常见的原因是念珠菌性和溃疡性食管炎。在艾滋病患者的感染性食管炎中，念珠菌性食管炎最常见，可能并不伴有鹅口疮。无典型症状(如胃肠道出血)的患者应该经验性口服抗真菌剂，如氟康唑。在晚期艾滋病患者中，其食管疾病往往由于许多其他原因导致，包括罕见的卡波西肉瘤、淋巴瘤、分枝杆菌病以及隐孢子虫感染。
对于抗真菌治疗一周而症状没有改善的患者，应行内镜钳取活检或刷检以确诊。念珠菌、CMV、HSV血清学检查并无特异性，艾滋病患者的上述检查通常为阳性，对食管炎患者的诊断意义不大。内镜检查可能会发现念珠菌性食管炎，提示为耐氟康唑性念珠菌，有必要静脉注射两性霉素B进一步治疗。在艾滋病患者中，对于无念珠菌性食管炎而伴有吞咽疼痛的艾滋病患者，最可能的原因是由CMV、HSV或阿弗他溃疡引发的溃疡性食管炎。一旦做出诊断，即应开始分别使用更昔洛韦治疗CMV感染，阿昔洛韦治疗HSV感染，全身性糖皮质激素或沙立度胺治疗阿弗他溃疡。
病因
内镜提示溃疡性病灶在食管胃交界处及附近(图2)，使鉴别诊断的范围缩小到CMV、阿弗他溃疡或HSV引发的食管炎。溃疡灶在食管下1/3时支持HSV食管炎的诊断，但明确诊断必须活检。食管溃疡的活检标本显示有特征性多核巨细胞(图3)，支持HSV食管炎的诊断。患者开始服用阿昔洛韦，随后上腹痛和吞咽疼痛缓解。
图 2
图 3
在艾滋病患者中，仅2.5%的的吞咽疼痛是由HSV食管炎引起。口腔HSV病变可能提示HSV感染，但无上述病变并不排除HSV食管炎，如此病例所见。HSV食管炎患者通常无发热症状，免疫缺陷患者出现发热应立即考虑有其他感染。在一项对34例HSV食管炎的研究中，30例(88%)存在吞咽疼痛、胸痛或二者皆有，仅有13例(38%)查出食管外疱疹。在上述16例HSV患者中，HSV的易感因素包括曾接受过胃食管手术、类固醇激素治疗以及化疗。
治疗
对于免疫功能正常者，HSV食管炎常为自限性疾病。一项小型研究发现，免疫不全者应用阿昔洛韦抗病毒治疗可减轻溃疡和相关症状。
参考文献
- Parente F, Cemuschi M, Rizzardini G, et al: Opportunistic infection of the esophagus not responding to oral systemic antifungals in patients with AIDS: Their frequency and treatment. Am J Gastroenterol 86:1729-1734, 1991.
- Wilcox CM, Straub RF, Alexander LN, et al: Etiology of esophageal disease in human immunodeficiency virus-infected patients who fail antifungal therapy. Am J Med 101:599-604, 1996.
- Genereau T, Lortholary O, Bouchaud O, et al: Herpes simplex esophagitis in patients with AIDS: Report of 34 cases. The Cooperative Study Group on Herpetic Esophagitis in HIV Infection. Clin Infect Dis 22:926-931, 1996.
- Wilcox CM: Esophageal disease in the acquired immunodeficiency syndrome: etiology, diagnosis, and management. Am J Med 92:412-421, 1992.
本书英文版《Goldman - Cecil Medicine, 23rd Edition》， 由爱思唯尔出版。主编: Lee Goldman, MD and Dennis Arthur Ausiello, MD。
本病例来自《Cecil Medicine: 23rd Edition ——Expert Consult Premium Edition: Enhanced Online Features and Print 》。Expert Consult 是爱思唯尔畅销经典参考书的在线书库，除了与纸版图书具有相同的内容外，还通过电子平台对内容定期更新，提供与图书内容相关的图片库、视频库等等。例如病例内容就是Expert Consult独有的内容。另外，参考文献章节可链接至Medline。更多信息，请参考
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