直肠癌术后5个月，体检发现肝占位1个月——上海中山医院病例
病例简介
贾户亮
复旦大学中山医院肝癌研究所
患者，女性，51岁，5个月前因直肠癌于外院行手术治疗，术后病理证实为直肠溃疡型低分化腺癌。术前检查发现肝脏多发实质占位，术前行化疗1次，术后行化疗4次，具体用药不详。病程中无发热、腹胀、腹痛、恶心、呕吐等症状。既往否认乙型肝炎病史，否认糖尿病病史。无特殊职业接触史，无家族遗传性病史。
体格检查
患者神清，体位自主，查体合作。血压120/80 mmHg，体温37℃，呼吸20次/min，脉搏80次/min。皮肤及巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣。浅表未及肿大淋巴结。双侧瞳孔等大等圆，无颈静脉怒张，气管居中，心率齐，未及异常杂音。两肺呼吸运动对称，语音震颤正常，未及干湿罗音。腹部平坦，下腹部见陈旧手术疤痕，腹壁未见静脉曲张，无压痛、反跳痛及肌紧张，未及明显包块，肝、肾肋下未及，无下肢浮肿。
辅助检查
实验室检查
患者血常规、肝肾功能、尿常规及粪常规均正常。乙肝两对半为阴性。肿瘤标志物AFP位于正常范围，CEA及CA199显著升高(AFP 5.7 ng/ml，CEA 48.94 ng/ml，CA199>10,000 U/ml)。
影像学检查
MRI检查T1加权可见肝脏多发低信号实质占位病变，形态类圆形，边界清楚，此外肝内可见多发更低信号占位(图1)；T2加权肝内多发高信号占位，此外可见多发更高信号占位(图2)；平扫可见肝内多发低信号占位，其中可见多发更低信号占位(图3)；动脉期可见病灶周围强化明显，病灶内无强化，多发更低信号占位无强化(图4)；静脉期可见病灶周边强化较动脉期稍有减弱，而其内部较动脉期稍有增强，而更低信号占位无明显变化(图5)。
图1 MRIT1加权可见肝脏多发低信号实质占位病变，另外有更低信号多发占位
图2 T2加权可见肝内多发高信号实质占位，另外见肝内多发更高信号占位
图3 平扫可见肝脏多发低信号实质占位病变，另外有更低信号多发占位
图4 动脉期可见病灶周围强化明显，而更低信号占位无强化
图5 静脉期可见病灶周边强化较动脉期稍有减弱，而其内部较动脉期稍有增强，而更低信号占位无明显变化
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问题 1 请根据以上信息考虑诊断及鉴别诊断？
答案：
转移性肝癌，肝多发囊肿。
根据MRI所见及其强化特征表现，结合病史，应考虑转移性肝癌，肝多发囊肿。术后病理证实为转移性肝癌(标本见图6)。
图6.切除肝脏炎性假瘤病理标本
讨论
转移性肝癌又称继发性肝癌，是临床较常见的恶性肿瘤之一。由于肝脏血供丰富，人体全身的恶性肿瘤都可随血液、淋巴液转移至肝脏，或直接浸润，形成继发性肝癌。转移性肝癌以继发于消化道肿瘤的最多，如结直肠癌、胃癌等。继发于肺癌、胰腺癌、乳腺癌等也多见。继发性肝癌临床表现一般以原发脏器癌症的表现和症状为主，患者可有乏力、厌食、多汗、发热、体重下降等表现，肝功能检查多正常，原发肿瘤相关的血清肿瘤标记物常明显增高，B超、CT或MRI检查可发现肝脏占位性病变。
转移性肝癌的诊断除临床表现、血清肿瘤标记物检测外，主要依靠影像学诊断。转移性肝癌CT平扫一般呈多发散在结节状低密度影，密度均匀或不均匀，边界清楚锐利或模糊不清。部分病灶与正常肝实质的密度相差不大而呈等密度不易检出。转移性肝癌的增强CT扫描表现一般与肿瘤的血管丰富程度有关，表现多样，以门脉期扫描检出率最高，动脉期次之，平扫最低。依照增强后的不同结果可有不同的表现：①转移性肝癌多数为少血供的，增强扫描可见病灶周围环形强化，称为“牛眼”征或“环靶”征，是消化系统来源恶性肿瘤在肝内转移灶的典型表现。“牛眼”征或“环靶”征病灶是由于病灶中央为低密度、边缘强化，最外层密度又低于肝实质所形成。肺癌、胃肠道癌、胰腺癌及多数乳腺癌多为乏血供病灶。②原发灶来自于肾癌、甲状腺癌、黑色素瘤以及类癌、肉瘤和黑色素瘤等转移性肝癌病例，多为富血供病变，动脉期可有明显强化，至门静脉期造影剂基本退出，类似于原发性肝癌的CT增强扫描表现。所以部分单发肝转移瘤与原发性肝癌较难鉴别，需结合临床病史及相关肿瘤标志物等实验室检查进行综合诊断。③血供中等的转移瘤在增强后可有轻度的强化，密度不均匀，边界欠清。④少数转移性肝癌增强后变为等密度，使病灶检出困难。
转移性肝癌的MRI表现也与原发肿瘤的组织学特性有关。MRI平扫在T1WI和T2WI上的信号变化多种多样，边界不规则但清晰，呈圆形或卵圆形，常为多发，也可为单发。增强后强化方式则与肿瘤血供丰富程度相关，表现与增强CT扫描类似。
鉴别诊断
⑴ 肝细胞性肝癌：肝细胞性肝癌是中国肝脏最常见的恶性肿瘤，病灶多为单发，在肝动脉期扫描时病灶明显强化，而门脉期和延迟期扫描时病灶密度下降，呈“快进快出”特点，典型病例不难鉴别。少数少血供肝癌，强化不明显，需要鉴别。可根据有无肝炎肝硬化病史及AFP升高，并结合临床病史、体征等，一般可做出明确诊断。
⑵ 胆管细胞癌：肿瘤内含有丰富的纤维间质，多数平扫为边界不清或较清低密度病灶，动脉期强化不明显，以边缘轻、中度强化为主，静脉期和延迟期可有延迟强化，呈“慢进慢出”表现。胆管细胞癌可伴有胆管扩张，可伴有肝内胆管结石。多伴有CA199升高。多为单发病灶，以此可以鉴别。
⑶ 肝脓肿：可有发热，右上腹痛，白细胞升高等临床表现，慢性肝脓肿以中央液化坏死为主，周边有完整包膜，增强后呈环形强化，外周有低密度水肿带。CT上常可见到肝内病灶有典型的“环征”，中心液化坏死区无强化，脓肿壁有强化。病灶也可以是多房的，其分隔可有强化。肝脓肿的环状强化范围较大，强化更明显，且持续时间长，较大病灶往往可见较多强化明显的分隔，部分病灶内可见气体，而且患者临床上有高热、肝区疼痛的病史。在T2加权图像上，急性肝脓肿周围可见广泛水肿，呈大片较高信号区，可以鉴别。
⑷ 有些转移性肝癌病灶平扫呈囊性改变，需与肝多发囊肿进行鉴别。囊性转移瘤形态较肝多发囊肿不规则，壁更厚，增强可见轻度的环形强化，较大的病灶形态可呈分叶状，可见不完全分隔，且分隔可见轻度强化，而肝囊肿形态规则、壁薄，边界清晰、锐利，增强无强化。据此结合病史和临床表现可以鉴别。
参考文献
- Ward J, Robinson PJ, Uthrie JA, et al. Liver metastases in candidates for hepatic resection: comparison of helical CT and gadolinium and SPD enhanced MR imaging. Radiology, 2005, 237(1) : 170-180.
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