反复晕厥至猝死——GAP-CCBC病例
病例简介
栾献亭 河南省平顶山市第二人民医院
变异性心绞痛多凌晨发病，心电图ST段抬高，可导致急性心肌梗死、恶性心律失常甚至猝死，但冠状动脉造影不一定有严重病变。治疗上主要应用覆盖24 h的钙拮抗剂。
病史特点
主诉：发作性晕厥半月，再发1小时。
病史：男，61岁。半月前无明显诱因突发晕厥，伴大小便失禁，无胸痛、发热、抽搐、牙关紧闭等，于当地医院对症治疗半小时后好转。7天前再次发作，症状同前，抢救1小时后好转。1小时前再次晕厥，于我院急诊心肺复苏成功。
既往史：高血压病史4年。否认糖尿病。吸烟40年。2年前其兄死于“心脏病（具体不详）”。
体格查体
血压130/70 mmHg，心率62次/分，未见阳性体征。肌钙蛋白T 1.78 ng/ml。心电图变化提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置，Ⅲ、aVF导联见q波；Ⅰ、aVL、V4~6导联广泛ST段压低（见图1）。超声心动图：左室壁厚度13 mm，室间隔厚度 14 mm，心功能正常。
诊治经过
根据心电图改变及心肌损伤生化标志物显著升高，考虑冠心病，急性心肌梗死。给予对症治疗后，未再发作晕厥。入院后第7天行冠脉造影检查，结果：左前斜位见左前降支（LAD）近段至第一对角支（D1）轻度狭窄，右冠脉（RCA）未见明确病变。给予阿司匹林、氯吡格雷以及地尔硫卓45 mg 3/日等治疗。造影后第7天凌晨4时，无明显诱因患者突发胸骨后不适，1~2分钟后症状消失，心电图见图2。2小时后症状再发，继之晕厥发作，心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高、T波直立，Ⅰ、aVL导联ST段显著压低（见图3）。半小时后复苏成功，心电图恢复。之后患者再次晕厥2次，最终复苏失败而死亡。
图1 入院后静息心电图；图2 入院后首次胸部不适发作时心电图
图3 入院后再次晕厥发作时心电图
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问题 1 该病诊断及诊疗要点有哪些？
答案：
方全（北京协和医学院附属北京协和医院）：该患者可以肯定诊断为急性冠脉综合征。患者突然意识丧失，大小便失禁，提示心脏病或癫痫，但病史提示无牙关紧闭和抽搐，矛头直指心脏病。根据患者的年龄和冠脉造影结果，急性冠脉综合征可能性最大。心电图的演变为急性冠脉事件引发。该患者再次晕厥发作时应毫不犹豫地行急诊冠脉造影，必要时行PCI。
崔长琮（西安交通大学医学院附属第一医院）：第一，年龄>40岁的男性晕厥患者应当首先考虑急性冠脉事件，其次考虑大块肺栓塞或主动脉夹层破裂。第二，该患者出现的是急性缺血性J波，而不是J波综合征。据统计，绝大多数急性缺血性J波、心源性晕厥或猝死患者的冠脉狭窄<50%，但斑块不稳定。第三，在有条件的医院，急性冠脉综合征应进行紧急冠脉血流再通。该病例冠脉造影提示左前斜位LAD-D1分叉处病变，但蜘蛛位未见明显病变，说明病变为偏心斑块，但不能排除冠脉病变，提醒我们应该在多体位多角度的评价冠脉斑块。
杨跃进（中国医学科学院阜外心血管病医院）：该患者临床表现是经典的变异性心绞痛，可以确诊为急性心肌梗死，发作时最有可能是RCA开口痉挛，临床医生应注意，冠脉造影没有发现明显病变不等于不会发生冠脉事件。
入院时心电图T波倒置，结合肌钙蛋白T升高，提示已有心肌梗死。该患者使用短效钙拮抗剂每日三次，凌晨4点正值变异性心绞痛高发时间，药效消失，故再次发作冠脉痉挛。心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，T波“伪改善”，提示罪犯血管为RCA，且粗大的RCA通过后间隔影响前间隔供血，导致Ⅰ、aVL、V4~6导联ST段显著压低。发作时应考虑应用硝酸甘油或钙拮抗剂。
应注意，对于变异性心绞痛患者应使用长效钙拮抗剂以使药效覆盖24 h，同时避免使用β受体阻滞剂。
——引自《医师报》
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