腹部胀气伴阴道出血——《Abeloff临床肿瘤学》病例
病例简介
摘自：《Abeloff 临床肿瘤学》
患者女性，46岁，无重大病史，因腹部胀气、便秘伴阴道出血2个月就诊。系统回顾提示患病期间体重减轻7.5 kg左右，感进行性疲劳。患者孕2产2，32岁时产第一胎。否认口服避孕药史。末次月经为3个月前。患者有7年的吸烟史，每天1包，但数年前已戒。去年乳腺X线和结肠镜检查均无异常。无恶性肿瘤家族史。
体格检查
体温36.2℃，血压116/65 mmHg，脉搏88次/min。一般情况：疲倦面容。头眼耳鼻喉：巩膜无黄染，口咽无异常。腺体无异常。心血管：律齐，心率正常，无杂音。胸部：听诊呈清音。乳房未触及肿块，无皮肤改变及乳头溢液。腹部：腹软，可触及由盆腔延伸入腹腔的巨大盆腔肿块，右下腹(RLQ)轻压痛，无肌紧张和反跳痛。四肢：无杵状指、水肿及发绀。皮肤：无瘀点、瘀斑及皮疹。盆腔：盆腔肿块巨大，延伸至脐水平，难以准确描述，宫颈结节，阴道穹窿陈旧性出血，无外阴及阴道损伤。
实验室检查
WBC 5.2×109/L、HB 10.3 g/dl、PLT 290×109/L；基础代谢检查正常。CA125: 691， CEA: 20.6， CA199:120。盆腔超声显示14 cm的盆腔肿块和子宫肌瘤。腹部及盆腔CT增强扫描显示14 cm×13.4 cm呈多房盆腔肿块，毗邻膀胱，腹膜有增厚(如图)。胸片无异常。巴氏涂片细胞学检查显示疑似癌细胞的不典型细胞。
| 问题 1 : 最可能的诊断是什么？该疾病最合适的手术方法是什么？是否需要辅助治疗？ |
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问题 1 最可能的诊断是什么？该疾病最合适的手术方法是什么？是否需要辅助治疗？
答案：
最可能的诊断是卵巢癌。手术方法包括经腹全子宫切除术与双侧输卵管、卵巢切除术。辅助治疗有作用。
讨论
卵巢癌在所有妇科恶性肿瘤(每年约23,000例)中占近30%，每年死亡人数超过14,000例(占妇科癌症死亡人数的53%)。尽管早期单发卵巢癌的5年生存率高达80%，但晚期卵巢癌的生存率仅有5%~30%。遗憾的是，因早期卵巢癌通常无症状，故75%以上的患者在就诊时进展为晚期。症状一旦出现，通常不具有特异性，如月经不调、腹部不适或腹胀、便秘或尿频。虽然体格检查、CA125以及影像学检查可能有助于疗效评价，但尚无证据表明可用于普通人群的卵巢癌筛查。
剖腹探查术后病理评价可诊断卵巢癌。实际上，国际妇产科联合会制定的卵巢癌分期系统也是基于彻底以及合理的手术之上，手术应包括经腹全子宫及双侧输卵管卵巢切除、肿瘤减积术、所有脏层和壁层腹膜检查、系膜切除、膈肌取样和选择性盆腔及腹主动脉旁淋巴结取样。IA期(病变局限于单侧卵巢) 育龄妇女可选择生殖器官保全手术，保留子宫、对侧卵巢和输卵管。
卵巢癌治疗关键的第一步是肿瘤细胞优化减灭术或减瘤术。优化减瘤术的定义为术后累计残留病灶小于或等于1 cm。Griffiths其同事报告称，彻底减瘤术可改善生存率，残留灶为0 cm和大于1.5 cm者的总生存时间分别为39个月和11个月。最新的数据表明：直接采用优化减瘤术以及最初不可手术而在化疗间隔行减瘤术的患者具有生存优势。
10%~50%的卵巢癌患者在优化减瘤术后复发。分化较好的IA和IB期肿瘤的生存率极高(5年生存率90%~98%)，而辅以化疗可能使中、低分化的IC、II期肿瘤或透明细胞癌等有高风险特征表现的患者群受益。许多随机试验均支持术后紫杉醇联合铂类为基础的化疗方案。
意大利国际/地区协作组已开展了2项随机试验，将以铂类为基础的全身化疗与(1)观察或与(2)腹腔内化疗进行比较P32。两者在5年生存率上无显著差异；但患者对全身化疗的耐受性较好，一项来自斯堪的纳维亚的研究对早期卵巢癌患者进行了随机试验，对观察和术后顺铂治疗做了比较。该研究显示两者在无病生存率或疾病特异性生存率上无差异。然而这些试验均缺乏统计学效能而且都没有考虑到细胞减少的程度。
两项大型协作组试验(COG111和OVIO)证实：与环磷酰胺相比，以铂类为基础的治疗联合紫杉醇在生存率上有显著优势。COG158和AGO-OVAR3试验表明，卡铂与顺铂两者在有缓解率上没有差异。EORTC-ACTION试验发现，辅助化疗能够提高无病生存率。ICON1试验证明，与卵巢癌复发的患者相比，接受辅助化疗的早期患者5年生存率提高7%(75%比82%)，这些数据提示目前早期卵巢上皮肿瘤辅助治疗的标准方案为紫杉醇1175 mg/m2和卡铂5~7.5 mg/ml/min，治疗3~6个周期。
该例患者患有早期卵巢上皮癌；因出现阴道出血的不典型症状就诊。手术切除后病理报告证实为高分化的子宫内膜腺癌和双侧卵巢浆液性腺癌混合肿瘤，伴淋巴管浸润。大网膜活检无肿瘤细胞，但阴道后穹窿活检显示为腺癌。盆腔冲洗细胞学检查示恶性肿瘤细胞阳性。抽样的45个淋巴结无肿瘤浸润。疾病为IIc期。患者接受了卡铂和紫杉醇化疗。
参考文献
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