问题 1  为评估病情，应完成哪些诊断性检查？

自发性细菌性腹膜炎。

 

讨论

 

自发性细菌性腹膜炎(SBP)是肝硬化腹水常见的并发症。引起危及生命感染的细菌为肠道寄生菌，在肝硬化的患者细菌可穿过肠黏膜“易位”，一旦细菌到达肠外就可穿过肠系膜淋巴结进入体循环，并且经Glisson囊渗出的淋巴液进入腹腔。如果腹腔巨噬细胞没能吞噬细菌，中性粒细胞就会移行入腹水中。如果它们也没能清除这些细菌，并且没有及时给予抗生素，患者就会死亡。患自发性细菌性腹膜炎的风险与腹水中蛋白浓度呈负相关。蛋白浓度不随感染而增加。腹水中蛋白浓度低是由于调理素缺乏，并易于感染。

 

肝硬化、腹水、自发性细菌性腹膜炎患者生存的关键是：① 对这种感染保持高度警惕；② 放宽诊断性腹腔穿刺术的适应证；③ 及时使用广谱非肾毒性抗生素。

 

发热是最常见的症状(69％)，其次是腹痛(59％)、肝性脑病(54％)、腹部压痛(49％)。一些患者感染的临床指征仅表现为意识障碍。年轻脑病患者嗜睡期前可以出现躁动、谵妄，如该患者。

 

当发现患者有以下临床情况时应及时进行腹穿：① 患者新发生腹水；② 患者因腹水收治住院；③ 患者在院外或住院时病情恶化，这种恶化常表现为发热、腹痛、意识障碍、白细胞增多、氮质血症。多数合并自发性细菌性腹膜炎的肝病患者可有凝血障碍，包括INR延长、血小板减少。对这些患者许多医生不愿进行腹穿。然而经研究证实腹穿是安全可行的，不需要也不建议预防性的输液。应带无菌手套，并进行无菌操作，立即将腹水接种到血培养瓶内，用含有EDTA的紫色盖试管送检细胞计数，用红帽盖送检生化。如高度怀疑感染，应做血培养和尿培养。肝硬化患者的尿道感染在无局部症状的情况下即可进展到尿脓毒症。由于细胞和体液免疫的多重缺陷，肝硬化患者可能发展为败血症性关节炎、脑膜炎及自发性脓肿。应获取有局部感染证据的体腔液标本进行检查。

 

自发性细菌性腹膜炎可在几分钟到几小时内致命。因此在有确切的感染证据并获取标本进行培养后，应尽早行经验性抗生素治疗。腹水中的中性粒细胞绝对数≥250／μl，应进行抗生素治疗。体温＞37.8℃和(或)近期发作的弥漫性腹痛，即使中性粒细胞计数没有升高也应行抗生素治疗。在中性粒细胞升高前也能发现感染。如果培养结果为阴性，而且发现了发热的其他原因(如酒精性肝炎)，应在24 h后停止使用。如果抗生素治疗有显著疗效，即使培养没有阳性发现也应进行足量抗生素治疗。

 

头孢噻肟是治疗自发性细菌性腹膜炎最常用且有明确疗效的药物。如果细菌抗生素敏感测试显示窄谱抗生素有效，可用它替代头孢噻肟。根据大的随机试验，全程的用药方法为每8h静脉给予头孢噻肟2 g，连用5天。不需要延长治疗时间。对于氮质血症患者剂量要减少，但是对于肾衰，标准剂量并无毒性。应避免使用氨基糖苷类抗生素，因其具有肾毒性且疗效低于头孢噻肟。

 

自发性细菌性腹膜炎存活的患者，具有再次发生感染的高度风险。随机试验证实选择性肠道诺氟沙星净化给药，能减少这种风险，具有较好的成本/效益比。自发性细菌性腹膜炎是终末期肝病的标志。经历感染而生存的患者应考虑肝移植。

 

该患者接受了腹穿检查。腹水呈浑浊状，白细胞：17 750/μl，中性粒细胞91％，中性粒细胞绝对数16 153/μl。总蛋白：0.8 g/dl，白蛋白0.2 g/dl，血清-腹水白蛋白梯度2.6 g/dl。葡萄糖：59 mg/dl(血清83 mg/dl)，淀粉酶：35 IU/L(血清30 IU/L)，乳酸脱氢酶：71 IU/L(血清150 IU/L)。在床边将腹水接种于血培养瓶，第二天早晨两个培养瓶里均有大肠杆菌生长。血培养阴性。给予头孢噻肟静脉注射5天，随后每日400mg诺氟沙星口服以减少肠道革兰阴性细菌并预防再次感染。

 

临床要点

 

1. 自发性细菌性腹膜炎是晚期肝硬化腹水患者常见的并发症。
2. 自发性细菌性腹膜炎如果没有早期发现和治疗患者会很快死亡。
3. 对于高危患者，可通过选择性肠道净化预防感染。

 

(史丽萍译  王文鸽校) 

 

 

参考文献

 

1. Runyon BA, McHutchison JG, Antillon MR, et al. Short-course vs Long-course antibiotic treatment of spontaneous bacterial peritonitis: A randomized controlled study of 100 patients. Gastroenterology 1991; 100: 1737-1742.
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6. Rimola A, Garcia-Tsao G, Navasa M, et al. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: A consensus document. J Hepatol 2000; 32: 142-153.

 

摘自：《内科病例精粹》(主译：吴寿岭)，北京大学医学出版社出版，发行部电话：010-82802611。

 

本书英文原版Internal Medicine Pearls由爱思唯尔出版(主编: John E. Heffner, Steven A. Sahn; ISBN-10: 1-56053-404-4)。