复旦大学附属中山医院消化科 梁晓燕  涂传涛

 

患者，女性，46岁，因“反复腹胀伴纳差、乏力3月余” 于2010年8月12日入院。患者3个前开始无明显诱因下出现反复腹胀，伴纳差、乏力、反酸、嗳气，胸骨后有不适感，反复恶心、呕吐，呕吐物多为宿食，不含咖啡样物，不含鲜血，呕吐后腹胀症状可稍缓解，但随着进食又出现上述症状，一般1~2天呕吐1次。大便次数少，开始时10余天1次大便，使用开塞露后可3~4天1次大便，大便性状正常，无里急后重及黏液脓血便，无腹痛及黑便。曾到当地医院查胃镜示：食管炎、浅表性胃炎；给予金奥康等护胃药物治疗，患者症状无明显好转。2个月前患者自服中药（具体不详）1周症状亦无改善。后又到当地医院住院治疗，查肝功能示：ALT 535 U/L，AST 228 U/L，TB 29 μmol/L，CB 14 μmol/L；自身免疫性抗体阴性；AFP、CEA、CA125均在正常范围，CA199：39U/ml，肝纤维化指标较正常值稍升高；行胃镜示“浅表性胃炎，胃炎型胃癌”；活检示胃黏膜炎症；胸部CT无明显异常；腹部CT示肝内胆管扩张，胆囊增大，胆泥淤积可能；B超示胆囊内胆泥淤积。予以保肝、降酶、退黄、制酸等对症支持治疗，转氨酶有所好转，但胆红素进行性升高，复查肝功能示：ALT 291 U/L，AST 376 U/L，TB 44 μmol/L，CB 34 μmol/L，r-GT 499 U/L，AKP 514 U/L，且症状无明显好转，故至我院就诊。病程中精神食欲不佳，睡眠差，小便无殊，体重减少10余公斤。既往史：有“肾结石”及“胆囊炎”病史；曾行输卵管结扎术；否认特殊药物使用史及大量饮酒史，无病毒性肝炎史；无家族遗传性疾病史。

 

体格检查

 

消瘦，全身皮肤黏膜无黄染，无瘀点、瘀斑，无蜘蛛痣、肝掌，浅表淋巴结未触及，心肺检查(－）。腹部平软，下腹正中见一2 cm陈旧手术瘢痕，剑突下压之不适，无压痛及反跳痛，未触及异常包块，肝脾肋下未触及肿大，移动性浊音(－）。双下肢不肿。

 

辅助检查及结果

 

总胆红素 26.6 μmol/L，结合胆红素 17.1 μmol/L，白蛋白38 g/L，球蛋白29 g/L，ALT 252 U//L，AST 165 U/L，ALP 396 U/L，r-GT 426 U/L，总胆汁酸11.3 μmol/L； RBC 4.1×1012/L，Hb 119 g/L，WBC 4.98×109/L，N 84.4%；血沉、凝血功能正常范围，肿瘤标志物（-）；HBsAb、HBcAb(+），HBsAg、HBeAg、HBeAb(-），其他肝炎病毒标志物(甲肝、丙肝、丁肝、戊肝）无殊。

 

上腹部CT：胃MT伴胃周淋巴结肿大，胆总管管壁增厚伴强化，胆道扩张；MRCP：胃壁增厚，考虑MT，伴肝门多发淋巴结转移，肝内胆管扩张。胃镜示：食管中下段黏膜正常，齿状线清晰，40 cm过贲门，胃腔内见少量宿食，高位倒转胃底贲门无异常；胃体、胃窦部黏膜粗糙，充盈较差，活检易出血；胃角无法观察，幽门口尚圆，开闭好，十二指肠球部无溃疡无畸形，降部伸入未见异常。考虑诊断为：胃窦胃体黏膜病变性质待查，取8块胃体病理活检示：慢性非萎缩性胃炎。后再行超声胃镜示：胃窦部狭窄，探头无法到达幽门前区，探头置于胃体，可见胃壁五层结构完全融合分界不清，厚度约1.4 cm，部分突破浆膜层；腔外可见低回声结节，最大约1.6 cm；诊断为胃MT(T3N1）。并再取10块胃体予病理活检，但病理仍示：(胃体）慢性非萎缩性胃炎。 

 

          

  

 

入院诊断 

1. 纳差待查：胃癌可能大；
2. 肝功能异常：药物性肝损伤？ 

 

治疗经过 

1.  入院后予以抑酸、保肝等对症处理。
2.  预防性抗感染治疗。
3. 患者各种影像学检查及超声胃镜检查均提示胃癌，但缺乏明确的病理活检报告。最后直接剖腹探查，术中见整个胃呈皮革样改变，质硬，肿块主体位于胃窦部，并浸润浆膜并侵犯十二指肠及胰腺，胃周围淋巴结明显肿大，病变无法切除予以腹腔化疗，肿瘤病理活检提示转移性腺癌。