73岁老年女性急性下肢痛
病例简介
73岁老年女患者，主诉左下肢突发急性疼痛，4天前因前壁心肌梗死被收治入院。
患者表情痛苦，自诉约40 min前左下肢突发疼痛。患肢麻木且不能运动。既往无间歇性跛行史。2年前曾行左侧全膝置换术，术后恢复较好。
血压130/80 mm Hg，脉搏100次/min (完全不规则)，胸腹部检查无明显异常。股动脉搏动有力，右下肢血管搏动可扪及。左侧腹股沟以下未扪及血管搏动。左下肢无肿胀，但皮肤苍白发凉。
患者住院病程记录显示，因胸痛7 h而就诊。诊断检查显示急性前壁心肌梗死。随着疼痛减轻和前壁导联Q波的形成，停止了溶栓治疗。
给予患者口服阿司匹林及β受体阻断药，随即将其转入冠心病监护病房。在冠心病监护病房观察2天后转至普通病房。患者现已入院4天，可以缓慢下地活动。最初给予患者皮下注射低分子肝素，自患者由冠心病监护病房转回普通病房后已停用此药。
患者心梗并发房颤，在起病第一天心室率加快。无室性心律失常，给予地高辛治疗后，心率控制良好。既往无其他任何严重病史。
显示膝盖水平处腘动脉充盈缺损。在阻塞水平，可见一支大的侧支血管建立，充盈远端腘动脉，符合腘动脉栓塞的表现。近端血管(造影未显现)无异常。
这是一张横断面图像，在扫描图右侧可见全膝置换术手的手术部位。对此患者来说，取前后位像无法看见此动脉。
| 问题 1 : 如何对患者进行治疗？ |
| 问题 2 : 这些刚做的X片有何表现？ |
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问题 1 如何对患者进行治疗？
答案：
患者的下肢有缺血危险，需要在4h内行血运重建(见本章最后的要点回顾)。
导致急性下肢剧痛的病因极少。初诊为左下肢动脉栓塞。其他可能性较小的诊断包括：先已存在的动脉粥样硬化斑块脱落导致血栓形成，广泛的左下肢深静脉血栓形成，以及主动脉夹层扩展到左下肢动脉。若正在进行溶栓或抗凝治疗，肌肉血肿也可能是疼痛的一个原因。
患者存在重症下肢缺血。患肢苍白、无脉、疼痛且皮温极低，还可能会出现感觉异常及麻痹——典型的6P。
可扪及左侧股动脉搏动提示栓塞位置可能在股浅动脉或者腘动脉。
起病急、既往无相关病史以及新近发生的心肌梗死均提示这是一种栓塞现象。该患者的栓塞很可能是由于从心脏脱落的栓子嵌顿在股动脉造成的。这种栓子可能来源于梗死灶(左心室)的附壁血栓或者是心房纤颤脱落的血凝块。在这种情况下，由动脉粥样硬化斑块和股动脉或腘动脉急性栓塞而引起闭塞的可能性较小。
手术取栓。然而这将可能需要行全麻或脊麻——在发生心肌梗死后如此短的时间内行此手术具有高风险。
溶栓治疗。可行的方法包括快速溶栓技术(脉冲-喷射法)或放射学引导下的经皮介入治疗——血栓抽吸术，可通过导管将尿激酶及肝素直接“脉冲”式注入血栓内。
在放射学引导下，对患者行脉冲-喷射(‘pulse-spray’)溶栓治疗，这种方法通常可实现快速溶栓。标准溶栓技术需要4~20 h实现溶栓，若血运重建可以在这段时间内完成，那么这位患者左下肢是有望恢复活力的。脉冲-喷射术溶栓速度要快很多。喷射尿激酶1h后，重新评估足部血流灌注情况并再次行血管造影检查(图2 和图3)。
如果不能立即行血管造影，应该考虑进行静脉普通肝素抗凝治疗。在开始肝素治疗前，一定要做基线凝血功能检查(APTT)。根据体重计算肝素剂量，必须在治疗范围内调整剂量以维持APTT。成人标准负荷剂量为5000 U，继以1000 U/h的速度输注。采血做全血像、电解质、血型检查并进行交叉配血。此患者不适合做全麻，但可能需要行全麻且应禁食。
对患者行肝素抗凝治疗，同时制定下列计划：继续口服华法林抗凝治疗，至少持续6个月，也可能为无限期治疗，具体取决于患者的心房律。
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问题 2 这些刚做的X片有何表现？
答案：
在溶栓治疗1h后行血管造影，显示收效良好。图2显示膝以上腘动脉通畅，充盈缺损不复存在。图3显示远端腘动脉及近端胫动脉非常通畅。重要的是保证无栓子残留，否则会引起远端血管持续性缺血。
急性下肢缺血要点回顾
发病率：每年约2:10,000。
病因：
· 栓塞——通常归因于心肌梗死后壁附壁血栓或继发于心律失常(偶尔也可由心瓣膜病或近心端主动脉疾病而所致，如动脉瘤)。
· 病变动脉的急性血栓形成。
· 旁路移植术引起的血栓形成。
· 外伤(如膝关节脱位，胫骨平台骨折)。
分级
表1 肢体缺血严重程度分级
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感觉(小腿/足部)
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肌力（足部运动)
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腓肠肌压痛
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1有活性的(不需要行紧急血运重建)
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正常
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正常
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无
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2受危的
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a)需要行血运重建(4~8 h)
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稍减
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正常
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无
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b)需要行紧急血运重建(<4 h)
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减退
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下降
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常有压痛
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3无法抢救的
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麻木
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下降/零
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压痛明显(或麻痹)
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辅助检查
· 对于以下动脉搏动检查和缺血严重程度评估，应咨询血管外科医生，同时进行ECG检查、血液检查、血型测定及交叉配血试验。可应用多普勒测压(踝-肱指数)。如果不行血管造影，则应开始抗凝治疗。
· 同时寻找有无其他栓塞部位(常见部位包括对侧肢体、前臂、脑及肠道)。
· 血管造影能显示血管闭塞水平，明确急性缺血的病因。
治疗
治疗方法取决于病因、缺血严重程度及患者有无并发症。
治疗选择：
· 在局麻、全麻及脊麻下行血栓摘除术。
· 在放射学引导下溶栓(采用尿激酶±组织纤溶酶原激活物：TPA)。对于特定患者可以采用较为先进的导管溶栓法，如血栓抽吸术或脉冲-喷射法溶栓，这可以缩短下肢再灌注时间(尤其是对于深部缺血的患者——IIb级)。
· 旁路移植血栓切除术、溶栓或置换堵塞的移植物(通常为假体置换)。
· 动脉修复手术和(或)骨折固定(外伤所致)。
· 对于无法救治的肢体可能需要立刻行截肢术。
· 有时对于某些患者也可以采用姑息治疗。
注：在血运重建之前，若缺血部位较深且持续时间较长，可考虑行下肢肌肉肌间隔筋膜切开术。
预后
· 取决于缺血的严重程度和持续时间以及有无并发症。
· 死亡率仍为15%~30%.。
· 生存者截肢率在20%~30%。
思考问题
· 发生心肌梗死后行外科手术有哪些风险？
· 心肌梗死还有哪些短期及长期的血管并发症？如何使患者的风险降到最小？
www.freevas.demon.co.uk这是伦敦皇家免费医院血管科的网站，可以链接到图库及优秀医学生版面。
Ouriel K. Thrombolytic therapy for acute arterial occlusion. Journal of the American College of Surgeons 2002;194:S32–S39.
摘自：英文原版书Clinical Problems in General Medicine and Surgery，由爱思唯尔出版(主编: Peter Devitt, et al; ISBN: 9780443073236)。
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