问题 1  需进一步采集哪些病史?

进一步询问患者。她5年前曾在马拉维支教2年，返乡时接受了结核病筛查，结核菌素皮肤试验阳性，胸部X线检查正常。门诊予以为期6个月的异烟肼治疗，患者遵医嘱完成治疗。

 

你安排了胸部X线检查。正侧位胸片检查结果见图1和2。

  

                         

 图1                                                       图2

 

对于持续性咳嗽伴咯血患者，在进行任何确诊性检查之前详细询问病史可以为疑似诊断提供线索。

 

病因包括: 

• 慢性支气管炎。
• 肺脓肿/肺炎。
• 支气管扩张症。
• 活动性肺结核(TB)。
• 由静止期肺结核在空腔内引起的足分枝菌病
• 肺癌
• 高达30%的病例原因不明。
• 患者发热和盗汗症状强烈提示为传染性病因，无提示肺脓肿或肺癌的病史信息。必须排除肺结核，你需要具体询问肺结核的危险因素。已知的与肺结核患者的密切接触史(尤其是家人)。
• 在高危国家长期居住或访问史，包括印度、亚洲、非洲以及澳大利亚的土著居民定居地。
• 既往结核病治疗史或潜伏性结核感染的预防性治疗史。
• 其他免疫功能降低的原因，如HIV感染、免疫抑制药物及类固醇的使用等等。
• 非结核分枝杆菌引起的疾病可以呈现出与肺结核相似的临床症状，但该患者不可能是这种致病菌所致。

问题 2  此X线片显示了什么？这些结果可能说明了什么? 是否有其他有助于诊断的影像学检查?

你疑诊为肺结核，将其收入隔离病房进行检查和治疗。

 

胸部X线检查显示在左肺上叶有一空洞性病变, 在轻度收缩的肺上叶有部分高密度影。

这些胸部X线检查结果高度疑似为继发性肺结核病，尤其是在这种临床情况下，但没有绝对诊断意义。由细菌或病毒性疾病引起的肺上部的肺段或肺叶弥漫性肺炎性阴影易与肺结核相混淆，但在疾病性质上看，前者发病通常较急。对于年龄较大的患者则需考虑支气管癌，也可以合并支气管癌。原发感染引起的结核可有肺下部浸润、肺门或纵隔淋巴结肿大或胸腔积液。多达1/3的患者临床特点多样化，缺乏特异性表现，尤其是老年患者和免疫抑制患者，其中包括那些罹患原发性结核病、粟粒性肺结核、肺部有单一或多发性结节甚至是胸片“正常”的患者。谨记结核病是“伟大的模仿者”。

 

到目前为止，根据影像学改变几乎可以确诊肺结核，CT扫描的确诊意义不大。CT扫描在检查肺实质、纵隔、胸膜病变时比标准胸部X线检查更灵敏。对于那些症状较不明显或不典型的患者，CT扫描可能有所帮助。

 

问题 3  你要求患者做哪些简单的紧急检查？有哪些其他可以辅助诊断的检查?

午餐时微生物学实验室电话告知你患者痰涂片抗酸杆菌（AFBs）呈强阳性。

 

需要紧急采集痰标本以筛查抗酸杆菌(AFBs)。采集的标本应置于通风良好的地方。必须在接下来的数天再采集两份痰标本。约25%的涂片阳性病例和近50%的痰培养阳性病例无法仅通过一份痰标本检测出抗酸杆菌。无痰的患者可雾化吸入高渗盐水促进咳痰。支气管镜检及灌洗效果较好，也适用于有上述症状和胸部X线检查结果而痰涂阴的病例。

• 血沉加快、正细胞性贫血和低钠血症是非特异性表现。
• 结核菌素试验不能辨别潜伏性结核感染与活动性结核，多达20%的活动性结核患者可表现出假阴性结果，故不宜做此试验。
• 目前尚无有效的结核病血清学试验。
• 最近研发出的核酸扩增试验，能在24 h内从痰涂阳标本中直接检测出结核分枝杆菌(敏感度约95%)。出于紧急治疗和公众卫生的考虑，如果临床上高度疑似结核病而其他检查结果尚不足以确诊时，可采用核酸扩增试验。

问题 4  为什么此结果需要立即用电话通知?你现在应该做什么?还应做哪些其他检查?

初步诊断是肺结核，需要采取下列措施：

• 如有条件，在负压通风隔离病房内进行治疗。
• 由于肺结核具有高度传染性，尤其是开放性肺结核(如该病例)，故必须采取严格的感染控制措施。
• 痰培养可提供确诊依据，并可进行药物敏感试验。

 

留尿检测AFB，因为肺结核患者中尿培养阳性并不少见。考虑到患者有高发区居住史，故需筛查HIV感染，同时不应忽视患者有未确诊糖尿病的可能性。检查是否有肝肾功能受损以及进行基线眼部检查对选择治疗很重要。

 

问题 5  你首先建议患者进行什么治疗?为什么?治疗措施主要针对什么?

初始标准四联药物治疗(异烟肼，利福平，吡嗪酰胺，乙胺丁醇)可避免疑似耐药(多为异烟肼耐药)。通常推荐将吡哆醇(维生素B₆)作为异烟肼的补充用药，预防周围神经病变。

 

必须遵循重要治疗原则以预防结核病复发以及获得性耐药。

• 至少使用完全敏感的药物。
• 治疗依从性至关重要，对所有患者都要考虑直接监督用药，特别是在最初2个月的强化期 。
• 切勿在无效的治疗方案基础上仅加用一种药。
• 疗程至少需要6个月(视药物敏感性、耐药性和病变范围/部位而定)。

 

正确遵循上述原则可将治疗失败率控制在5%以下。

 

药物不良反应常见(见表1)。

 

表1  重要的副作用和药物相互作用

 

药物名称	副作用	药物相互作用
异烟肼	周围神经病变、肝炎、皮疹	抗惊厥药 (增加药物浓度)
利福平	肝炎、皮疹、流感样综合征、血小板减少症	华法林、口服避孕药、口服降糖药、抗惊厥药(降低药物浓度)
吡嗪酰胺	肝炎、皮疹、关节痛、痛风
*乙胺丁醇	视神经炎

 

*肾功能损害患者使用时要调整剂量或禁用。禁用于无法评估视力的儿童。

 

临床表现好转，咳嗽减少或消失，涂片中抗酸杆菌(AFBs)的数量大幅减少且确保治疗时，患者可以出院。需要定期随访监测疾病反应，检查药物副作用和评估依从性。

问题 6  是否还有其他问题需要立即阐明？

患者感到惊讶并担心此病的严重性，想知道此病是否本该得到预防。

 

必须及时将病例上报至相关的公共卫生部门，达到监督目的，并促进对接触者调查。基于痰涂片结果，此患者可能有较高的传染风险，故应立即明确其密切接触者，尤其是儿童和免疫抑制者，这类患者如被感染，则进展为结核病的风险极大。

 

法定传染病的接触者追踪调查需由专门的服务机构执行，以便于兼顾患者隐私与保护公众健康两方面。

 

问题 7  此疾病本可以得到预防吗?

你怀疑患者是在非洲支教的2年间感染了肺结核。医生明确认为结核菌素试验结果提示患者有结核病接触史(无结核病表现)，并建议服用异烟肼做预防性治疗。通常推荐应用异烟肼治疗至少6个月，但对于儿童和HIV感染者而言最好至少治疗9个月。如果高度怀疑或已知对异烟肼有耐药性， 则推荐采用利福平联合吡嗪酰胺治疗2个月，或单独使用利福平治疗4个月。若未能起到预防作用，则可能是患者的依从性差或体内产生了耐异烟肼菌株。

 

此病例还突出了警惕肺结核的必要性， 因为全球肺结核的发病率再次呈上升趋势，特别是在HIV感染者等高危人群中。

 

 

结核分枝杆菌。

 

传播途径

 

吸入空气中飞沫核。

 

发病率

• 发达国家不常见：发病率>5/10万~10/10万。
• 90%发生于经济落后的国家：发病率>50/10万~100/10万。

 

危险人群

• 来自高发区的人。
• 近期与感染病例的密切接触者。
• 社会弱势群体。
• 老年人，尤其是合并内科疾病或服用免疫抑制剂者。
• 合并HIV感染者。

 

病理学

• 原发性结核感染通常无症状。
• 最初2年病情进展的风险大约是5%；终生患病风险为10%~15%。
• 若合并HIV感染，则每年进展为活动性肺结核的风险为8%~10%
• 大多数结核病是肺结核，是潜伏性感染再激活所致(继发性肺结核)。
• 肺外结核发病率为15%~20%，随着免疫抑制剂使用的增加，其发病率也在增加。较常见部位包括淋巴结、胸膜、骨和肾脏。
• 典型的组织学特征是坏死性上皮样肉芽肿。

 

免疫病理学

 

结核病的免疫反应较复杂，主要由T细胞介导，可导致过敏性坏死反应或免疫保护性反应，但引起这些反应的因素并不清楚。

 

临床

 

肺病的典型表现并非一成不变。老年和免疫抑制患者的症状通常不典型，在鉴别诊断中切勿遗漏肺结核。已存在免疫抑制或开始使用免疫抑制药物的患者应注意提示结核病的症状。这些症状往往不具有特异性或非常隐匿，因此该诊断常被忽视。肺外症状会依部位不同而异。

 

诊断

• 胸部X线检查异常可能与活动性肺结核表现一致，但不具有诊断意义。高达30%的患者症状不典型，而CT扫描有助于诊断。
• 结核菌素试验不能鉴别潜伏性感染与活动性结核病。血清学试验的敏感性和特异性较差，检测结果不可靠。
• 痰涂片镜检是一种快速的检查方法，但检测抗酸杆菌(AFBs)的敏感性差，每高倍视野中只有几个分枝杆菌时可能会被漏检。
• 痰培养仍是金标准，但痰涂阳标本需要10~14天方可确定结果，涂阴标本则要3~6周。药敏试验另外需要10~15天。

 

核酸扩增试验可使某些待测痰标本在24 h内作出诊断，但不能替代常规的诊断方法。

 

治疗

 

30年来几乎一直沿袭着原有的治疗原则和药物。对所有的病例均应考虑直接监督治疗。每周间断进行2~3次治疗(直接监督) 与每日均进行治疗的效果相同。很少采用手术，手术主要用于发生并发症时。

 

公共卫生

 

通知相关部门通常是一项法定要求，以便于对患者的接触者进行调查。

 

预防

 

新近感染结核或有结核接触史的患者(非活动性病变)治疗有效率约90%。卡介苗接种对新生儿和儿童具有保护效应，但对成人的意义仍不明确。免疫抑制患者或先前有明确肺结核接触史的人群应考虑服用抗结核药物作为二级预防措施。

 

思考问题

• 筛查计划在检测结核病方面有何作用?
• 若患者拒绝提供追踪可能有感染结核或其他传染性疾病危险的接触者的信息，你该怎么做?
• 为什么发达国家的结核病患病人数在增加?

 

更多资料

 

www.nlm.nih.gov/medlineplus/tuberculosis.html  美国国家医学图书馆网站，全面介绍结核病，具有与该病诸多方面有关的多个网站的链接。

 

www.who.int/gtb 世界卫生组织旗下一个极好的网站，主要关于全球抗结核感染。