伴全副鼻窦炎的重度哮喘持续状态。
讨论
哮喘分轻度间歇性、轻度持续性、中度持续性和严重的哮喘持续状态。这种分类与国家心肺血液研究所建议的治疗方案相近似。
治疗严重哮喘持续状态时，第一步是让患者掌握正确使用MDI的方法。虽然这个建议似乎太简单，但研究表明50%的患者及大部分医务人员未掌握正确使用吸入性药物的方法。正确使用吸入性药物可使药物更好地进入患者的肺部，仅此就常可改善哮喘的控制情况。
治疗重度哮喘持续状态的另一方法是吸入最大量的类固醇皮质激素。具体用药方法为：每毫升含220μg的氟替考松每日2次，每次3喷。初始用药时大部分患者有效，每天吸入等量的其他类固醇制剂也可奏效。应认识到每种类固醇制剂的药效不同。最近研究表明吸入性类固醇制剂与长效β2激动剂（如Salmeterol，一种长效的茶碱制剂）或白三烯调节剂合用控制哮喘的症状优于逐渐增加吸入性皮质类固醇制剂的剂量。
临床医生应记住夜间哮喘加重是哮喘发病和死亡的主要危险因素，而且当夜间哮喘发作被控制时，白天的症状就比较容易处理了。对于夜间哮喘有两点很重要：第一，患者是否有睡眠呼吸暂停，研究表明改善与睡眠相关的呼吸暂停不仅可改善夜间哮喘发作，而且可以改善白天的哮喘症状；第二，哮喘患者的气道炎症在夜间最严重，下午3点口服类固醇制剂有助于控制哮喘发作并且不增加全身的毒副作用。
在综合治疗哮喘方面，控制鼻窦疾患很重要。鼻窦CT扫描可用于评估慢性鼻窦炎的严重程度。用盐水冲洗鼻窦后在鼻部施用类固醇药物可改善上下呼吸道疾患。
常用的吸入性短效β2受体激动剂可下调气道内的β2受体， 因此疗效不佳，故短效β2受体激动剂应用作“急救”治疗。
对于类固酵诱导的骨质疏松症和肌病的患者，主要的措施是尽可能减少口服激素的剂量，如有可能尽可能停用。对有骨质疏松又需长期口服类固醇的患者应加用钙和维生素D，服用激素类制剂及将钙贮到骨骼的预防类固醇诱导骨质疏松的新药。类固醇诱导的肌病最常影响近端肌群，治疗方法为物理疗法以及加强锻炼辅以减少或停用皮质类固醇制剂。
应积极治疗胃肠反流及对严重哮喘持续状态患者用免疫疗法治疗过敏的相关症状。
该患者为严重的哮喘持续状态并且出现类固醇毒性反应，患者24小时峰值流速资料表明有夜间支气管痉挛的证据（见图）。通过改进MDI的使用方法并增加一次MDI间隔后，患者的症状得到了改善。吸入氟替考松增加至660μg，每日2次。Salmeterol吸入量加倍，每日2喷。同时患者夜间使用持续气道正压设备治疗以改善其夜间睡眠呼吸暂停及白天哮喘发作症状，强的松改为下午3时口服。通过这些干预治疗，患者的哮喘症状在4周内得到了明显的好转，强的松用量逐渐减少至每天7.5mg，后来再逐渐减量至肾上腺功能改善。用盐水冲洗鼻窦后继用鼻部喷类固醇治疗患者的鼻窦疾患。
临床要点
1. 治疗哮喘最有效的方法是正确使用MDI。
2. 夜间哮喘发作增加的原因是炎症。
3. 某些药物的有效剂量、应用时间的选择可改善哮喘的预后。
4. 睡眠呼吸暂停可加重夜间及白天的哮喘发作。
5. 治疗上呼吸道疾患（鼻窦炎）对控制哮喘发作有益。
6. 长期口服类固醇制剂可产生库欣综合征、肾上腺功能抑制、骨质疏松及肌病。
参考文献
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本书英文原版Internal Medicine Pearls, 2nd Edition由爱思唯尔出版(主编: John E. Heffner, Steven A. Sahn; ISBN-13: 978-1-56053-404-4)。
