慢性阻塞性肺疾病患者拟行胃切除术
病例简介
摘自：由北京大学医学出版社出版的《内科会诊病例精粹》
主译：吴寿岭
患者，男性，70岁。主因胃窦部腺癌拟行胃部分切除术，手术前行术前检查。患者吸烟史40年，每天2包。自述因慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重平均每年入院治疗1次。上次入院于2个月前。平素，患者于平地步行1个街区或上1层楼即感呼吸困难。白天咳嗽，无痰。目前患者症状同前，呼吸困难和咳嗽无加重。既往史包括：双膝退行性骨关节病及2型糖尿病。近期服用优降糖、布洛芬、吸入溴化异丙托品和沙丁胺醇定量气雾剂。
体格检查
T 36.7℃，P 90次/min，R 16次/min，BP 140/90 mmHg。一般情况：消瘦，慢性病容，休息时即有轻度呼吸窘迫，颈部辅助呼吸肌参与呼吸。胸部：双肺弥漫性呼吸音减弱，吸呼比1:3，可闻及轻度呼气期哮鸣音。心脏：心律规整，第1心音和第2心音正常，伴微弱的第4心音，颈静脉压力正常。
实验室检查
血细胞比容50％，血白细胞计数7,200/μl，心电图：窦性心律，82次/min，电轴右偏。胸片（见图）：双肺过度充气，膈肌低平，双下肺纹理增多、增粗。
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| 问题 1 : 该患者术后肺部并发症的危险因素是什么？ |
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问题 1 该患者术后肺部并发症的危险因素是什么？
答案：
COPD是术后肺部并发症的一个主要危险因素。
讨论
术后肺部并发症比术后心脏并发症更为常见，且术后肺部并发症和心脏并发症均使患者的发病率及死亡率增高，住院天数延长。主要的术后肺部并发症包括肺炎，原来的COPD病情加重，机械通气时间延长和肺不张。与患者和手术相关的危险因素均增加了术后肺部并发症的危险性。在与患者相关的危险因素中，COPD是最重要的术后肺部并发症的预测因子，COPD对术后肺部并发症的相对危险度为2.7～4.7之间。COPD对术后肺部并发症的相对危险度随原有肺部疾病的严重程度不同而按比例变化。在COPD严重程度相同的患者中，现在吸烟的患者术后肺部并发症的危险性高于至少两月内未吸烟的患者。运动耐力下降或美国麻醉医师协会分级较低者，也是COPD患者术后肺部并发症的一个危险因素。
胸部和上腹部手术时，由于术后腹带固定、膈肌运动功能受限和术后肺容积减小，是COPD患者术后发生肺部并发症最危险的手术。与手术相关的危险因素包括：手术时间超过3h、全身麻醉及应用神经肌肉阻滞剂潘龙。
应用肺功能检测对COPD患者进行危险分层是有争议的。一个有争议的地方是常规术前肺功能检查是否比术前临床评估更能有效的划分患者危险度及确定哪些患者不适合手术。但研究表明，肺功能测定并不能达到这一目标。一项研究发现，临床因素包括呼吸音减弱、呼气时间延长、湿啰音、鼾音、哮鸣音、高得曼（Goldman）和卡尔松（Charlson）危险指数高积分患者及胸片异常，预测术后肺部并发症的危险性优于术前肺功能检测。在另一项研究中，将吸烟的肺功能不正常的腹部手术患者与肺功能正常的患者进行比较，虽然肺功能不正常的患者，支气管痉挛发生较多，但两组患者术后气管插管时间、肺炎、ICU住院时间或死亡率无差别。
通过肺功能测定确定的术后肺部并发症的高危患者，可承受有一定风险的手术。在一项研究中，107例FEV1/预计值＜50％的COPD手术患者，术后仅有1例死于非冠心病事件，中重度肺部并发症发生率为24％。
常规术前肺功能检测对预测术后肺部并发症危险性并无明显的临床意义。术前评估后，如临床医生仍不清楚COPD患者的肺功能是否处在其最佳状态，可进行术前肺功能检查。由于没有一个用以判定手术危险性的肺功能最低值，故肺功能测定不能用来否决外科手术。
该患者运动耐力较低、上腹部手术切口、体格检查提示呼吸音低、哮鸣音及呼气时间延长，为术后肺部并发症的高危因素。肺功能测定可确定其危险分层，但不能影响评估术后肺部并发症发生的危险性。
临床要点
- COPD是术后肺部并发症的最重要危险因素。
- 现在吸烟和最近戒烟者比戒烟至少8周的患者发生术后肺部并发症的危险性高。
- 上腹部手术和胸部手术为COPD患者发生术后肺部并发症最高的危险因素。
- 与单纯术前临床评估相比，常规术前肺功能检查不能更准确的预测术后肺部并发症的发生。
（刘运秋译 张晓军校）
参考文献
- Kroenke K，Lawrence VA，Theroux JF，Tuley MR：Operative risk in patients with severe obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 152：967-971，1992.
- Lawrence VA，Hilsenbeck SG，Mulrow CD，et al：Incidence and hospital stay for cardiac and pulmonary complications after abdominal surgery. J Gen Intern Med 10：671-678，1995
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- Warner DO，Warner MA，Offord KP，et al：Airway obstruction and perioperative complications in smokers undergoing abdominal surgery. Anesthesiology 90：372-379，1999.
- Smetana GW：Preoperative pulmonary evaluation. N Engl J Med 340：937-944，1999.
本书英文原版Internal Consultation Pearls由爱思唯尔出版(主编: Donna L. Mercado, Gerald W. Smetana; ISBN-10: 1-56053-504-0)。
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