高血压、晨间头痛、嗜睡
病例简介
摘自：《高血压病例精粹》（主译：吴寿岭），北京大学医学出版社出版
患者男性，40岁。主因头痛、疲劳、白天嗜睡1年就诊。1年来，患者体重增加13.5kg。头痛多于晨起醒后发作，常在早餐时口服布洛芬，头痛在午餐前可短暂缓解。白天感易于疲惫。近来，因开车时瞌睡酿成一次车祸，这促使患者前来就诊。有高血压病史，服用氢氯噻嗪与美托洛尔，血压控制不佳。未服用其他药物。最近患者曾因胸痛在急诊就诊，运动试验阴性后被送回家。
体格检查
T 37.0℃，P 82次/min，R 17次/min，BP 160/100mmHg，体重115kg，BMI 38。一般状况：疲倦面容，肥胖，无痛苦表情。胸部：双肺呼吸音清。心血管：心率正常，律齐，S1正常，S2亢进，可闻及S3。颈静脉压轻度升高，桡动脉、足背动脉搏动存在。四肢：双下肢轻度水肿。
实验室检查
血白细胞：7,500/μL，分类正常，血红蛋白：15g/dL，红细胞比容：48%。电解质、血糖、尿素氮、肌酐正常。尿常规：尿蛋白阴性，尿沉渣阴性。心电图：窦性心律，右心室肥厚。胸部X线：血管影增强，无渗出与水肿。
| 问题 1 : 根据患者症状、体征、实验室检查，该患者最可能的诊断是什么？ |
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问题 1 根据患者症状、体征、实验室检查，该患者最可能的诊断是什么？
答案：
根据患者症状、体征、实验室检查，该患者最可能的诊断是什么？
诊断
阻塞性睡眠呼吸暂停
讨论
该病例患者最可能的诊断是阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）。在美国，估计约有300万男性和150万女性患有该病。作为威胁生命疾病如高血压的危险因素，阻塞性睡眠呼吸暂停常常被忽视。事实上，在以往诊断为原发性高血压的患者中，阻塞性睡眠呼吸暂停患者占相当大的比例。阻塞性睡眠呼吸暂停与高血压病之间的关系尚存在争议，争论的焦点在于阻塞性睡眠呼吸暂停是引起高血压的独立危险因素还是作为引起高血压常见危险因素（肥胖、吸烟、饮酒）的混杂因素。
睡眠呼吸障碍是一类广义的疾病。它包括了各种在睡眠期间反复发生的呼吸暂停和低通气。低通气是指呼吸气流量暂时减少，常由气道暂时阻塞所致，而呼吸暂停是指睡眠期间呼吸气流完全中止。气道阻塞通常发生在咽部水平。与中枢性睡眠呼吸暂停相反，在阻塞性呼吸暂停发生时，呼吸道没有气流通过，却存在呼吸运动。气道周围组织增生或气道异常塌陷导致的咽腔变小是产生呼吸暂停的主要根源。研究表明，睡眠呼吸障碍与咽腔狭窄及其引起的呼吸阻力增加有关。对于肥胖者，由于气道周围存在大量的软组织，咽腔狭窄更加严重。
打鼾和白天嗜睡是阻塞性睡眠呼吸暂停最常见的症状。患者自己可以察觉不到。因此在询问有关睡眠方式时，同时询问与患者同居一室的同伴是非常必要的。白天嗜睡十分令人厌烦，有时患者在与人交谈时就可以入睡。阻塞性睡眠呼吸暂停的其他症状还包括夜间反复觉醒导致休息差、晨间头痛、精神混乱、白天认知障碍、人格改变和阳萎。在体格检查中，通常还可发现患者肥胖、为中年男性、颈部增粗挤压上呼吸道。扁桃腺和悬雍垂增大也可加重气道阻塞。常有服用多种药物仍控制不良的高血压和（或）单纯舒张期高血压。患者还可有右心衰的体征，如静脉压升高，外周水肿，但肺部正常。
尽管依靠这些症状很容易做出诊断，但确定诊断必须依赖于患者的睡眠检查。睡眠检查通常在睡眠实验室使用多导睡眠监测仪或“睡眠研究”仪来完成。全面的检查还应包括：脑电图、肌电图、眼震图、心电图、血氧计、呼吸功能和气流量检测。多导睡眠监测是诊断阻塞性睡眠呼吸暂停的金标准。结合睡眠过程中每小时发生呼吸暂停与低通气的次数，可计算出睡眠呼吸暂停/低通气指数（AHI），该指数不仅可以评价患者睡眠障碍严重程度，还可以为阻塞性睡眠呼吸暂停诊断提供依据。大多数诊断方案将睡眠状态下AHI>5、每次持续10s，作为阻塞性睡眠呼吸暂停的诊断标准。只有AHI>15才建议进行治疗。
治疗阻塞性睡眠呼吸暂停最常用的方法是持续正压通气（CPAP）。该方法在每次自主吸气时通入一定压力气体从而使患者上气道开放。如果患者不能耐受或治疗效果不佳，则可用外科手术治疗。悬雍垂成形术可以使患者气道重建。遗憾的是，只有50%的阻塞性睡眠呼吸暂停患者可以通过该手术缓解症状。
随着对阻塞性睡眠呼吸暂停发病率了解的不断深入， 阻塞性睡眠呼吸暂停正日益引起人们的关注。高血压与阻塞性睡眠呼吸暂停间存在密切的关联。研究表明，由于阻塞性睡眠呼吸暂停患者夜间未出现正常的血压下降，因此被称为“非杓型”（见图）。据推测，患者的低氧血症刺激外周化学感受器，使得交感神经冲动传出增加，冲动传出增加导致了间断低氧血症患者血压慢性升高。随着呼吸暂停程度的加重，与“非杓型”的关联也随之增加。轻度呼吸暂停患者发生高血压的危险是正常人的2倍，而中、重度则是正常人的3倍。阻塞性睡眠呼吸暂停常常被忽视，因此有近80%～90%的患者被漏诊。几项研究表明，CPAP确实可改善患者血压。CPAP可降低睡眠呼吸暂停患者的血压，在预防脑卒中和冠心病方面的作用与传统降压药物治疗非阻塞性睡眠呼吸暂停患者的效果相同。因此，对于出现与该例患者临床表现类似的患者，也应进行阻塞性睡眠呼吸暂停的鉴别诊断。
该患者经多导睡眠监测发现AHI为43，适合CPAP治疗。经CPAP治疗后症状迅速缓解，血压用两种药物可以很好地控制。体重减轻了2kg。
临床要点
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若患者打鼾、白天嗜睡、睡眠中反复觉醒、晨起头痛、精神错乱、白天认知障碍、人格改变和阳萎应考虑阻塞性睡眠呼吸暂停诊断。
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多导睡眠监测是诊断阻塞性睡眠呼吸暂停的金标准，AHI大于5即可诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停。
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AHI>15时需要治疗。首选CPAP；若CPAP无效，则可选用手术治疗。
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阻塞性睡眠呼吸暂停是高血压的独立危险因素。若阻塞性睡眠呼吸暂停控制良好，血压通常可以改善。
（周永译 高竞生校）
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摘自：《高血压病例精粹》（主译：吴寿岭），北京大学医学出版社出版，发行部电话：010-82802611。
本书英文原版Hypertension Pearls由爱思唯尔出版（主编: Daniel W. Jones, Deborah S. King, Marion R. Wofford; ISBN-10: 1-56053-583-0）。
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