产妇恶心、呕吐、发热、心动过速
病例简介
摘自：《内科会诊病例精粹》（主译：吴寿岭），北京大学医学出版社出版
患者，女性，28岁。1天前因胎儿窘迫行紧急剖宫产，术后1天出现恶心、呕吐、发热和心动过速。
体格检查
T 39.1℃，P 120次／min，R 24次／min，BP 98／52mmHg。皮肤：潮湿。五官：正常。甲状腺：弥漫性肿大，无触痛。胸部：正常。心脏：心律规整，心动过速，胸骨左缘可闻及1／6收缩期杂音。腹部：肠鸣音正常，无压痛，可见一清洁干燥的伤口。四肢：无肿胀、红斑及触痛。神经肌肉：震颤、轻度躁动和意识障碍，仅对人名有定向力。腱反射活跃，双侧踝关节阵挛。
实验室检查
血红蛋白11.0g／dl，白细胞12,000／μl，血小板正常。血钙11.2mg／dl，碱性磷酸酶380u／L，AST 55u／L，ALT 45u／L，其余血生化正常。促甲状腺激素（TSH）＜0.01μu／ml，游离T4 2.3μg／dl，T3 312ng／dl，随机可的松5μg／dl。ECG：窦性心动过速。动脉血气分析：pH 7.46，PaCO2 36mmHg，PaO2 96mmHg。胸片：正常。尿检白细胞23／HP，可见革兰染色阴性杆菌。通气-灌注扫描：低度怀疑肺栓塞。
| 问题 1 : 最可能引起患者发热和心动过速的原因是什么？对该患者应如何治疗？ |
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问题 1 最可能引起患者发热和心动过速的原因是什么？对该患者应如何治疗？
答案：
分娩、手术和严重的尿路感染诱发的失代偿性甲状腺功能亢进症（甲状腺危象）。治疗包括ICU监测、支持治疗（补充水份、营养、吸氧和退热）、抗甲状腺制剂（丙硫氧嘧啶或他巴唑）、碘剂、β受体阻滞剂、糖皮质激素和治疗尿路感染。
讨论
甲状腺危象并不常见，虽然甲状腺功能亢进偶尔以甲状腺危象为首发表现，但甲状腺危象常由控制欠佳的甲状腺功能亢进发展而来。甲状腺危象的病因不清楚，但诱发因素包括手术、创伤、分娩、感染、急性碘负荷、糖尿病酮症酸中毒或中断甲状腺药物的治疗。1996年的一项研究显示社会经济地位低的患者该病的危险性增加。
因为其病死率高且治疗得当能挽救患者生命，故识别甲状腺危象非常重要。没有实验室指标区分甲亢和甲状腺危象，因而需根据临床表现做出甲状腺危象的诊断。另外，甲亢和甲状腺危象患者均可出现T4、T3和嗜酸性粒细胞升高，钙和碱性磷酸酶升高（反映了甲状腺激素对骨的作用）及非特异性转移酶升高。过去曾有多种诊断标准，1993年Burch依据体温调节、心血管、神经精神和胃肠道功能紊乱的评分标准来辨别甲状腺危象、甲状腺危象前期、非甲状腺危象（表1）。
在实验室结果出来之前，依据临床表现需要开始治疗。治疗的目的是抑制腺体内甲状腺激素的合成和释放以及外周T4向T3转换（表2）。开始可选用丙硫氧嘧啶或他巴唑以抑制甲状腺激素的合成。碘化剂如碘番酸、Lugol碘液和饱和的碘化钾液（SSKI）可抑制甲状腺激素的释放。至少在应用硫氧嘧啶1h后再给予碘剂，因为如果过早地给予碘剂，碘会被摄取而生成新的激素。对于不能服用硫氧嘧啶或碘化剂的患者可应用锂治疗。血液透析或活性炭血流灌注可增加甲状腺激素的清除。Graves病是甲亢最常见的病因，这些病人肾上腺功能不全的危险性增加。糖皮质激素能治疗隐匿的肾上腺功能不全并能抑制外周T4向T3转换。β受体阻滞剂能治疗交感神经兴奋症状并能抑制外周T4向T3转换。ICU的支持治疗是必须的，包括：补充水份、含有葡萄糖和维生素等营养物质。用对乙酰氨基酚及降温毯降温。很多病人可发展为心力衰竭和心房颤动，如果发现应积极治疗。退热时应选择对乙酰氨基酚，因为阿司匹林能通过与T4和T3竞争蛋白结合位点而增加甲状腺激素的浓度。
表1 诊断甲状腺危象的评分标准*
*积分≥45高度怀疑甲状腺危象，25~44考虑危象前期，＜25排除甲状腺危象。
选自Bruch HB, Wartofsy L: Life-threatening thyrotoxicosis: Thyroid storm. Endocrinol Metab Clin North Am 22: 263, 1993.
表2 甲状腺危象的治疗
选自Bruch HB, Wartofsy L: Life-threatening thyrotoxicosis: Thyroid storm. Endocrinol Metab Clin North Am 22: 263, 1993.
开始给予本例患者丙硫氧嘧啶，因该患者有肾上腺皮质功能减退，同时给予氢化可的松100mg、每8h 1次、静脉滴注。给予丙硫氧嘧啶2h后患者服用Lugol碘液以抑制甲状腺释放新的激素。而后给予普萘洛尔40mg、每6h 1次。应用氢化可的松和静脉滴注液体后患者的血压改善。进一步的检查提示为毒性多结节性甲状腺肿。
临床要点
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甲状腺危象是一个临床诊断，可通过体温调节、心血管、神经精神以及胃肠功能紊乱的临床表现与甲状腺功能亢进症进行鉴别，实验室检查结果对鉴别诊断没有帮助。
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首先用硫脲类药物和碘化物直接抑制甲状腺激素的合成，但应在给予硫脲类药物至少1h后再给予碘化物，以防碘被吸收用于合成新的激素。该病不用阿司匹林来退热，因为它能减少T4和T3与蛋白结合。
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在实验室检查确诊甲状腺功能亢进之前可根据临床表现进行治疗。Bruch设计的评分标准有助于发现疑似甲状腺危象的患者。
（黄喆译 郑晓明校）
参考文献
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Burch HB, Wartofsky L: Life-threatening thyrotoxicosis: Thyroid storm. Endocrinol Metab Clin North Am 22: 263, 1993.
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Sherman SI, Simonson L, Ladenson PW: Clinical and socioeconomic predispositions to complicated thyrotoxicosis: A predictable and preventable syndrome? Am J Med 101: 192, 1996.
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Ringel MD: Management of hypothyroidism and hyperthyroidism in the intensive care unit. Crit Care Clin 17: 59-74, 2001.
摘自：《内科会诊病例精粹》（主译：吴寿岭），北京大学医学出版社出版，发行部电话：010-82802611。
本书英文原版Medical Consultation Pearls由爱思唯尔出版(主编: Donna L Mercado, Gerald W. Smetana; ISBN-10: 1-56053-504-0)。
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