脊髓损伤合并呼吸功能障碍
病例简介
摘自：《内科病例精粹》（主译：吴寿岭），北京大学医学出版社出版
患者男性，15岁。因在当地湖中跳水出现意外而被送往创伤治疗中心。患者当时与友人一同游泳，在浅水区跳水致头部撞击湖底。因其四肢不能活动，朋友将其拖到岸上，并呼叫救护车将其送往创伤治疗中心。
体格检查
生命体征：正常。一般情况：神清，反应灵敏，焦虑，呼吸正常。胸部：呼吸音清晰。心脏：心音正常。神经系统：四肢完全性弛缓性瘫痪。运动平面为C2水平的四肢瘫。
辅助检查
胸片：正常。脊柱X线检查：枢椎齿状突骨折。
治疗过程
颈托固定保护。入院当天焦虑，睡眠障碍，主诉无法深呼吸。肺活量为750ml，动脉血气分析显示PaCO2 55mmHg（非吸氧状态）。
| 问题 1 : 该脊髓损伤患者可能存在何种并发症？应如何处理？ |
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问题 1 该脊髓损伤患者可能存在何种并发症？应如何处理？
答案：
脊髓损伤导致的呼吸功能衰竭，可采用包括无创性通气治疗在内的治疗措施。
讨论
脊髓损伤引起呼吸功能障碍的发生率较高，超过40％的患者于脊髓损伤后1～6天出现通气功能障碍。因呼吸肌麻痹而无力咳嗽，导致分泌物潴留而致呼吸功能障碍。呼吸肌无力进一步减弱了通气功能，导致肺活量减少和进行性通气功能减弱。当非卧床患者因神经肌肉功能异常出现通气功能障碍时，最初典型的表现是呼吸困难。但脊髓损伤的卧床患者合并呼吸功能障碍时，多不发生呼吸困难，此类患者多以焦虑和睡眠障碍为呼吸功能衰竭的先兆。
对于脊髓损伤所致通气功能障碍的传统治疗方法是气管插管和机械通气，但气管插管易增加病原菌在呼吸道繁殖的危险，从而使呼吸道分泌物增多，易导致医源性肺炎的发生。医源性肺炎可引起死亡率增加，延缓患者的康复。因此目前一些创伤治疗中心对于脊髓损伤和四肢瘫的患者采用无创性通气方法进行治疗。
加强患者咳嗽和排除呼吸道分泌物的无创性措施是辅助通气替代手段。人工或机械辅助咳嗽能增加咳嗽时气体的流动（cough flows）。正常咳嗽时排出约2.3L气体，流速为6～20L／s。肺活量低于1.5L的患者无法正常咳嗽。此类患者需经辅助吸入大量气体或减少咳嗽前呼吸道气体的容积。马萨诸塞州剑桥市J.H. Emerson公司的吸入-排出器（in-exsufflator）能提供这样的帮助。该装置能辅助深吸气，吸气时通常产生40～60cm H2O压力，然后立即深呼气，呼气时产生－40～－60cm H2O的负压。护理人员按时推挤腹部以打开患者的声门也有助于呼气及咳嗽。推挤腹部配合使用吸入-排出器能最大限度地帮助患者咳嗽。
无创性正压通气是一种可供选择的通气模式，它无需气管插管。患者由间歇正压通气（IPPV）辅助呼吸，呼吸机通过接口（有或无唇封）或面罩（经鼻或口鼻）作用于患者，通过接口的间歇正压通气治疗更适用于需白天长期辅助呼吸的患者。部分化学性呼吸调节功能正常的患者，夜间也可采用接口式（无唇封）间歇正压通气治疗，这些患者睡眠时能够反射性间断封闭口唇，从而限制气体泄漏，顺利完成深度吸气过程。
对无创性通气治疗疗效的报道多来自于对某些慢性肺病（如慢性阻塞性肺疾病或哮喘）急性发作期患者的研究。对于病因为神经肌肉功能异常患者的报道多集中于夜间睡眠时应用无创性间歇正压通气的研究。在一些医疗中心，数百名患者接受了每天24小时持续无创性通气治疗。长期、间断的无创性间歇正压通气可应用于病因为慢性神经肌肉功能异常，且处于潜在呼吸衰竭发作危险状态的患者。上呼吸道感染时，这些患者咳嗽能力减弱，可诱发呼吸功能衰竭。呼吸肌辅助装置的使用可预防呼吸衰竭的发作。
尽管仅有部分创伤中心对于急性脊髓损伤急性期患者常规采用无创性间歇正压通气治疗，但据报道该治疗方法配合辅助咳嗽措施对于800名神经－肌肉源性或脊髓损伤患者的治疗取得了满意的疗效，可取代气管插管或气管切开的治疗方式。令人遗憾的是，仅20％外伤性四肢瘫和呼吸肌麻痹的患者被送往顶级的创伤中心接受无创性通气治疗。
该患者最初接受柜式呼吸机治疗以改善其潮气量和二氧化碳分压，后来患者对呼吸机产生依赖。4天后采用特制halo架固定，并更换为便携式容量呼吸机持续给予间歇正压通气治疗。该呼吸机可连接一个接口（见下页上图），一个带唇封的接口用于睡眠（见下页下图），一个用于鼻腔持续正压通气的面罩。该患者的呼吸机白天连接单纯接口，夜间连接带唇封的接口进行治疗。2周后随着患者肺活量增加，逐步脱离无创性间歇正压通气治疗。
临床要点
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有肺疾病或通气功能障碍的非卧床患者，呼吸困难是呼吸衰竭的先兆；而对于卧床的神经肌肉源性患者，焦虑和睡眠困难多是呼吸衰竭的预兆。
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无创性间歇正压通气配合辅助咳嗽措施为10％的急性脊髓损伤患者呼吸功能衰竭的治疗和避免气管插管提供了另一种方法。
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急性脊髓损伤患者入院的前数日应每6小时测定一次肺活量。对于存在呼吸衰竭症状和体征或肺活量低于1.5L的患者，应给予脉搏血氧饱和度仪监测并采用无创性间歇正压通气配合辅助咳嗽进行治疗。除非患者伴有肺部疾病或需要气管插管，否则应避免辅助给氧。
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对于通气功能障碍（肺活量低于1.5L）的患者，便携容量循环式呼吸机治疗是最佳选择。便携压力循环式呼吸机和ICU容量循环式呼吸机均不实用，前者通气量不足，当患者间断使用无创性间歇正压通气治疗或经口呼吸时，后者容量警报系统错误报警，致使气体无法回流至呼吸机内。
（潘瑞超译 王斌校）
参考文献
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摘自：《内科病例精粹》（主译：吴寿岭），北京大学医学出版社出版，发行部电话：010-82802611。
本书英文原版Internal Medicine Pearls由爱思唯尔出版(主编: John E. Heffner, Steven A. Sahn; ISBN-10: 1-56053-404-4)。
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