盗汗和渐进性劳力性呼吸困难6周——《西氏内科学》病例
病例简介
患者，男性，37岁，因盗汗和进行性劳力性呼吸困难6周到急诊科就诊。患者平素体健，2个月前出现类似于呼吸道感染的症状。症状于数天后改善，但此后不久，患者偶尔出现盗汗、寒战。患者还出现劳力性呼吸困难，以至于难以完成派递工作。系统回顾未有其他异常。
患者的既往史中值得注意的是系统性红斑狼疮(在10多岁时即已诊断，并发有肾炎)，终末期肾病、慢性关节痛。患者于5年前成功接受了肾移植，此后结束了血液透析治疗。患者还有高血压和高脂血症病史。服用的药物有强的松(15mg，1次/日)、霉酚酸酯(1,250mg，每日2次)、他克莫司(3mg，2次/日)、依那普利(40mg，1次/日)、呋塞米(80mg，1次/日)和阿托伐他汀(80mg，1次/日)。患者曾每天吸烟1包，但于肾移植手术后戒断。社交性饮酒，偶尔吸食大麻，否认静脉注射过任何毒品。患者是一名包裹派递员，单身，目前性生活次数不多。
体格检查
体格检查中，患者体温 37.6℃，血压 123/65 mmHg，脉搏 58次/min，呼吸 18次/min，呼吸空气时氧饱和度 96%。患者神情疲惫，但无呼吸窘迫。双侧瞳孔等圆、等大，对光反射正常，结膜无异常。口咽部无异物，颈软，无颈淋巴结肿大或甲状腺肿。胸部检查示肺下界移动范围正常。胸部叩诊无浊音。肺部听诊示左前上肺区呼吸音减弱，左肺散在干啰音。心血管系统检查示心律齐，心率无异常，无杂音或奔马率。患者右下腹有一手术疤痕，腹软，无压痛、反跳痛，无肿块或脏器肿大。四肢无杵状指(趾)，无水肿、皮疹。神经检查示无局部性缺损。
实验室和影像学检查
实验室检查初步结果如下：WBC 10.9×109/L、NEUT 7.66×109/L、HCT 35.8%、MCV 90 fl、PLT 407×109/L；Na+ 134 mg/dl，K+ 3.8 mg/dl，Cl- 104 mg/dl，HCO3- 19 mg/dl，BUN 36 mg/dl，Cr 2.9 mg/dl(基线2.6 mg/dl)。胸片如图1所示。
图1 患者胸片
附注1
痰液送革兰氏染色、抗酸染色和银染检查，结果示中性粒细胞以及大量成对和链状革兰氏阳性球菌。痰细菌培养检出肺炎链球菌。其他痰液培养以及血培养均为阴性。
附注2
患者最初接受了克林霉素静脉注射治疗，入院第3天改为口服用药。患者感觉良好，于入院第4天出院，并口服克林霉素。两周后的随访胸片示病情有所改善(图2)。患者将继续口服克林霉素，直到已有的肺脓肿出现影像学完全消散。
图2 患者两周后随访时的胸片
| 问题 1 : 最可能的诊断是什么？（1）肺结核。（2）细菌肺脓肿。（3）新型隐球菌感染性肺脓肿。（4）马红球菌感染性肺脓肿。 |
| 问题 2 : 患者该如何治疗？（1）口服异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四联疗法。（2）长疗程口服青霉素。（3）长疗程口服克林霉素。（4）长疗程口服甲硝唑。 |
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问题 1 最可能的诊断是什么？（1）肺结核。（2）细菌肺脓肿。（3）新型隐球菌感染性肺脓肿。（4）马红球菌感染性肺脓肿。
答案：
选项（2）正确！见下文的讨论。
选项（1）错误。
肺结核是肺空洞病灶的重要原因，特别是在肺上叶。然而，空洞型肺结核患者通常有严重的细菌感染，因此，痰液染色可能检出明显的抗酸杆菌。
选项（3）错误。
具备免疫能力以及免疫力低下的宿主都可以因感染新型隐球菌等真菌性病原体引起肺空洞性病变。但对患者的痰液进行银染或培养并不能检出真菌类生物，而可预计的是，其他病因(如细菌性肺脓肿)则显而易见。
选项（4）错误。
马红球菌并不常见，但它是免疫低下患者发生肺空洞性病变的重要病因。该菌经呼吸道传播，其暴露有时与马匹接触有关。马红球菌呈革兰氏阳性、抗酸球杆菌染色弱阳性，有时可能被误认为类白喉菌，因此，其重要性会被忽视。但该病例的细菌染色和痰培养均无该细菌的明显特征，因此，这一诊断并不可能成立。
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问题 2 患者该如何治疗？（1）口服异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四联疗法。（2）长疗程口服青霉素。（3）长疗程口服克林霉素。（4）长疗程口服甲硝唑。
答案：
选项（3）正确！见下文的讨论。
选项（1）错误。
患者患肺结核的可能性极低。
选项（2）错误。
虽然青霉素对通常引起肺脓肿的细菌性微生物具有杀伤性，但研究显示克林霉素通常优于青霉素，尤其是考虑到抗β内酰胺类微生物越来越普遍的现状。
选项（4）错误。
虽然甲硝唑抗专性厌氧菌谱极为广泛，但肺脓肿可能因兼性厌氧菌或混合感染所致，此时甲硝唑的疗效可能并不理想。因此，克林霉素通常是治疗细菌性肺脓肿的首选药物。
讨论
肺空洞性病变可因感染和支气管肺癌或韦格纳肉芽肿病等其他疾病引起。虽然多种感染性病原体可促进肺空洞的形成，但“肺脓肿”这一术语通常指的是化脓性细菌而非真菌或分枝杆菌引起的病变。在有效的抗生素疗法问世前，肺脓肿是导致高发病率与高死亡率的重要原因，但目前肺脓肿的诊断比较罕见。不过，熟悉这一情况是有益的，对肺空洞性病变患者获取正确的治疗也至关重要。
发生肺脓肿已知的风险因素包括酗酒、牙周病、增加口咽分泌物吸入风险的疾病(如胃食管反流、神经肌肉疾病或意识水平降低)以及近端支气管阻塞(如外源性异物或支气管癌)。由于发病与吸入有关，肺脓肿常常发生于下肺叶上段或右上肺叶后段。肺脓肿通常被认为是厌氧菌感染或需氧菌与厌氧菌的混合感染，但厌氧菌难以培养。不过，可能会引发肺空洞性病变的疾病不一定是肺脓肿，其他的疾病包括菌血症，特别是金黄色葡萄球菌(右心内膜炎导致的脓毒性栓子)，以及可能引发坏死的微生物导致的肺炎(如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和嗜麦芽窄食单胞菌)。此外，随着接受医疗服务人群中免疫力低下患者的增加，病原微生物谱不断扩展，因此在评估肺空洞性病变时需要对这些因素进行考虑。免疫低下患者的肺空洞性病变需要考虑的关键微生物包括军团菌、马红球菌(尤其是在实体器官移植患者)和星形诺卡菌等非典型性细菌，结核分枝杆菌及其他分枝杆菌，以及曲霉菌属、新型隐球菌、粗球孢子菌和夹膜组织胞浆菌等真菌。
肺脓肿患者通常起病隐袭，有疲劳、乏力、劳力性呼吸困难、发热、寒战以及盗汗等症状。此外，大量浓痰产生是肺脓肿患者的典型症状，这为获取可能的关键诊断信息提供了一种重要的无创检查途径。鉴别肺空洞性疾病病原体的其他方法还有支气管肺泡灌洗、保护性标本刷检以及CT引导下细针抽吸活检。尽管可能为了微生物学分析需要大量使用此类检查以获取标本，但上述检查的有创性以及导致严重出血或感染在支气管内扩散的现实危险性，可能会妨碍其实际应用。
肺脓肿治疗有赖于抗生素的合理使用以及脓腔引流。一般来说，抗生素治疗的选择应遵循微生物学检查结果。然而，从痰液中培养出厌氧菌往往很难，因此，细菌性肺脓肿的治疗通常应覆盖所有的病原菌，即便无确凿证据表明存在这些细菌。在缺乏可指导治疗的具体微生物学数据的情况下，根据经验通常选用青霉素、甲硝唑或克林霉素，其中首选克林霉素，理由如下：首先，许多参与肺脓肿形成的口咽部厌氧菌会产生β内酰胺酶，因此对青霉素具有耐药性。其次，甲硝唑可能对定植于口咽部的兼性生长非专性厌氧菌效果不佳。最后，一些小样本临床试验对青霉素、克林霉素或甲硝唑用于治疗肺脓肿进行相比，结果发现克林霉素优于其他两种。不管选择哪种抗生素，原则是进行长程治疗，疗程取决于脓肿腔影像学上是否消散，而非预先确定的治疗周期。肺上脓腔即便非常之大，仍极有可能被治愈，因此对绝大多数患者而言，可合理地尝试进行药物治疗。
在大多数情况下，肺脓腔与呼吸道直接相通，因此咳嗽是排出脓液的有效途径。事实上，应鼓励患者剧烈咳嗽，同时采用体位疗法以促进脓液排出。当出现肿瘤或异物阻塞支气管腔时，支气管窥镜可能有助于有效地排出脓液，但必须谨慎进行，以防脓腔内容物漏出，从而导致肺脏其他部位的感染。在极少数情况下，肺脓肿可能会非常巨大，尽管进行了最佳的药物治疗以及无创排脓，但仍有必要采取进一步干预措施。类似于导管引流术，在影像学引导下安置导管于肺脓肿处，可有效地排出脓液，促进空洞收缩并最终消散。对于大的脓肿，有时也可能有必要手术切除，但要实现手术切缘无感染则需要进行肺叶切除甚至是全肺切除。
参考文献
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- Mansharamani N, Balachandran D, Delaney D, et al. Lung abscess in adults: clinical comparison of immunocompromised to non-immunocompromised patients. Respir Med 2002;96:178-185.
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- Perlino CA. Metronidazole vs clindamycin treatment of anaerobic pulmonary infection. Failure of metronidazole therapy. Arch Intern Med 1981;141:1424-1427.
本书英文版Goldman - Cecil Medicine, 23rd Edition，由爱思唯尔出版。主编: Lee Goldman, MD and Dennis Arthur Ausiello, MD。
本病例来自《Cecil Medicine: 23rd Edition ——Expert Consult Premium Edition: Enhanced Online Features and Print 》。Expert Consult 是爱思唯尔畅销经典参考书的在线书库，除了与纸版图书具有相同的内容外，还通过电子平台对内容定期更新，提供与图书内容相关的图片库、视频库等等。例如病例内容就是Expert Consult独有的内容。另外，参考文献章节可链接至Medline。更多信息，请参考http://www.expertconsultbook.com/expertconsult/o/login.do?method=display&showAllAvailable=true
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