52岁妇女的更年期综合征
病例简介
摘自：Problem-based Obstetrics and Gynaecology
一个52岁的妇女来到你的门诊，主诉潮热、盗汗。她已经停经14个月。
| 问题 1 : 在询问病史时，你还会引导她说出哪些与更年期有关的症状？ |
| 问题 2 : 中长期缺乏雌激素的其他后果有哪些呢? |
| 问题 3 : 你建议采取什么治疗方法控制该妇女的更年期症状? |
| 问题 4 : 激素替代治疗的潜在副作用有哪些? |
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问题 1 在询问病史时，你还会引导她说出哪些与更年期有关的症状？
答案：
除了毛细血管收缩症状，该妇女会提到阴道干燥(和外阴的改变, 图1)、泌尿系统症状(包括频率、夜尿)以及从焦虑到抑郁的中枢神经系统症状。
图1 外生殖器男性化，皮肤变薄、萎缩，阴唇萎缩和阴毛稀疏
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问题 2 中长期缺乏雌激素的其他后果有哪些呢?
答案：
缺少雌激素的主要的中长期后果是丢失骨矿物质和增加罹患心血管疾病的风险。骨质疏松症（图2）是引起绝经后妇女的疾病发病和死亡的重要原因。骨小梁的钙流失会导致发生骨折的阈值降低，最常见的是脊柱粉碎性骨折、Colles骨折以及股骨颈骨折。对于身材纤细的妇女来说最具危险性，而肥胖的妇女能将周围脂肪中的雄激素转化为雌酮，从而起到保护作用的。绝经前几年骨钙盐沉积的峰值水平，是当身体里雌激素含量开始下降时决定发生骨质疏松症危险性的一个重要因素。
图2 骨质疏松导致椎体骨折和脊柱弯曲
心血管疾病是发达国家常见的发病和死亡原因。绝经前妇女与男性相比，患心血管病危险性低。绝经后妇女的缺血性心脏病和脑卒中的发病率均增加。有研究发现雌激素替代治疗可降低因缺血性心脏病造成的死亡率。雌激素对于心血管系统的保护机制还不清楚。许多研究表明，其作用机制可能与雌激素对血脂的作用有关。此外雌激素可能直接作用于血管内皮细胞和血管平滑肌（或通过各种介质间接作用）。但是最新的有关雌孕激素联合治疗的流行病学研究仍对激素替代治疗的心血管保护作用提出了质疑。
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问题 3 你建议采取什么治疗方法控制该妇女的更年期症状?
答案：
替代雌激素的处方药应该可改善该妇女的症状。如果她还有子宫，雌激素应该与孕激素结合使用，来阻止雌激素对子宫内膜的刺激作用。如果仅使用雌激素，可能会导致子宫内膜增生、不典型增生或肿瘤形成。
雌激素/孕激素替代可以有不同的方式。如果按顺序使用类固醇激素，大多数女性会出现撤退性月经出血。虽然出血程度有所不同，但却有高达10%的女性会失血过度(大于80 ml/月)。撤退性出血可通过持续联合用药来限制。激素大多是通过口服(图3)、透皮贴剂或皮下注射给药。透皮贴剂或皮下注射可以避免肝脏的首过效应。虽然激素联合替代治疗可以有效缓解更年期综合征，但是恢复月经样出血和不规则阴道出血是制约激素替代疗法的主要因素。
图3 按日历来包装药品，患者能很好地执行激素替代疗法。可以不同颜色的药片来区分雌、孕激素
虽然急性症状对激素替代治疗反应迅速，但外源性激素对骨的钙盐沉积影响效应没有那么快，治疗需要5 ~10年的时间（最好是在更年期出现之前就开始用）才可在骨骼上显示持续作用。
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问题 4 激素替代治疗的潜在副作用有哪些?
答案：
停止激素治疗后最主要的副作用是阴道出血，可以是有规律的撤退性出血或不可预知的突破性出血。更严重的副作用是增加患乳腺癌的易感性。虽然因不能排除众多干扰因素，故很难确定激素治疗对乳腺癌明确的作用机制，但长期接受激素治疗的女性发生乳腺癌的几率高于未接受激素治疗的女性。然而相对于骨骼有益的保护作用，其相对危险度并不大。尽管如此，接受雌激素替代疗法的妇女应定期检查乳房(图4)，尤其对于有乳腺癌病史或有乳腺癌家族史的妇女，更应当谨慎用类固醇激素药物。
图4 乳腺X线检查发现乳腺病变
有深部静脉血栓的病史并不是激素替代治疗的禁忌症，然而在出现急性血栓栓塞的妇女，应立即停止激素治疗。对于有患血栓栓塞高风险的个体而言，随时对其血栓形成状况的进行评估(例如通过测量抗凝血酶Ⅲ及凝血因子Ⅴ的浓度，蛋白质S和C)将有助于改变替代治疗的策略或对其进行额外的监测。
本书英文版Problem-based Obstetrics and Gynaecology由爱思唯尔出版（主编: Ian A. Greer, Iain T. Cameron, Brian Magowan, et al.; ISBN: 0-443-05305-7）。
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