发热、吞咽疼痛3周——《西氏内科学》病例
病例简介
男性患者，45岁，感染有人类免疫缺陷病毒(HIV)，因发热、吞咽疼痛3周就诊。2个月前，患者因肺炎住院，被诊断为HIV感染。当时，患者CD4阳性细胞计数为19个细胞/L，病毒载量为75万拷贝/ml。患者接受了甲氧苄啶/磺胺甲基异恶唑和抗逆转录病毒治疗。患者于入院前3周出现吞咽疼痛，且每日有发热症状。患者否认吞咽困难、恶心、呕吐，并未述及发生口腔溃疡或鹅口疮。患者以单纯疱疹病毒(HSV)和念珠菌性食管炎接受了经验性治疗，但吞咽疼痛和发热依然存在。患者于入院前10天开始出现恶心和水样泻。无任何相关的腹痛、皮疹、排尿困难、畏光或头痛，但自述有慢性干咳。
患者无过敏史，现用药物包括阿巴卡韦、诺福韦、拉米夫定、依法韦伦、阿昔洛韦、氟康唑、甲氧苄啶/磺胺甲基异恶唑和阿奇霉素。否认有近期旅行或与病人接触史。患者性生活活跃，有多名男性伴侣。承认吸烟并注射过毒品，但否认饮酒。
体格检查
患者体格检查的生命征如下：体温 39℃，血压 110/60 mmHg，脉搏90次/min，呼吸 16次/min，呼吸空气时氧饱和度 96%。患者大体呈疲倦面容。口咽无异常，无鹅口疮。上唇有正在愈合的小水泡。肺部检查闻及散在一过性的呼吸音和双肺底湿啰音。心脏检查正常，无杂音。肠鸣音正常，上腹部触诊有轻度压痛。直肠检查示无任何肿块，大便潜血试验阴性。皮肤、四肢和神经检查无异常。
实验室和影像学检查
实验室检查结果如下：WBC 8.5×109/L，HCT 31%，PLT 251×109/L。包括肝功酶在内的血清生学检查均无异常。胸片及腹部和骨盆CT扫描亦正常。
血清隐球菌抗原试验阴性。细菌和鸟胞内分支杆菌复合体(MAC) 血培养及尿液培养均为阴性。大便艰难梭菌毒素和白细胞检查亦为阴性，大便未培养出病原菌。此外，大便并未检出任何寄生虫及虫卵。诱导痰液未检出卡氏肺囊虫。
附注
食管胃十二指肠镜检查示巨大的线性食管黏膜溃疡(图1-2)以及胃和十二指肠的小溃疡。结肠镜检查发现类似溃疡。食管活检示大内皮细胞，核呈嗜酸性，细胞质内有颗粒状内涵物(箭头所示，图3-4)。
图1 食管胃十二指肠镜检发现巨大线性食管黏膜溃疡
图2 食管胃十二指肠镜检发现巨大线性食管黏膜溃疡
图3 活检染色发现大内皮细胞，核呈嗜酸性
图4 细胞质内有颗粒状内涵物
| 问题 1 : 对该患者的发热、吞咽疼痛和腹泻下一步最合适的诊疗措施是什么？（1）继续使用氟康唑治疗念珠菌性食管炎。（2）食管钡剂造影。（3）消化道内镜。（4）停止阿巴卡韦。 |
| 问题 2 : 最有可能的诊断是什么？（1）单纯疱疹病毒(HSV)。（2）巨细胞病毒。（3）白色念珠菌。（4）淋巴瘤。 |
|
问题 1 对该患者的发热、吞咽疼痛和腹泻下一步最合适的诊疗措施是什么？（1）继续使用氟康唑治疗念珠菌性食管炎。（2）食管钡剂造影。（3）消化道内镜。（4）停止阿巴卡韦。
答案：
选项（3）正确！
由于经验性治疗并未使患者的吞咽疼痛缓解，因此，消化道内镜检查是评估患者发热原因最合适的进一步诊疗措施。
选项（1）错误。
氟康唑是HIV感染者吞咽疼痛合理的一线治疗方案，因为念珠菌性食管炎是其最常见病因。尽管大多数念珠菌性食管炎患者均有鹅口疮征象，但并非总是如此。该患者出现持续性发热和吞咽疼痛，尽管采用了长程经验性氟康唑试治疗，但症状并无改善，需要进一步进行评估。
选项（2）错误。
虽然食管钡剂造影可区别HIV感染者发生食管炎的病因，但这是一种相对不大敏感的检查手段。确诊念珠菌、单纯疱疹病毒、胃食管反流、结核和淋巴瘤等HIV感染者食管炎常见病因时，鉴别检查是首选的诊断程序。
选项（4）错误。
阿巴卡韦超敏综合征在阿巴卡韦治疗的艾滋病毒感染者中的发生不到5%。开始治疗后10天内通常出现的症状包括发热、皮疹、咽炎、呼吸困难、恶心、呕吐、腹泻和腹痛。虽然该患者的部分症状可能由阿巴卡韦超敏综合征引起，但这并不能解释患者首先需要明确诊断的以吞咽疼痛为主的症状。
|
|
问题 2 最有可能的诊断是什么？（1）单纯疱疹病毒(HSV)。（2）巨细胞病毒。（3）白色念珠菌。（4）淋巴瘤。
答案：
选项（2）正确！
内镜发现巨大线性溃疡，结合核呈嗜酸性及细胞质有颗粒型内涵物的大内皮细胞，可诊断巨细胞病毒感染。
选项（1）错误。
单纯疱疹病毒性食管炎内镜检查有为数众多的小溃疡，病理检查表现为多核细胞，两者在该病例中均不存在。
选项（3）错误。
念珠菌性食管炎内镜下通常有多个分散的白色斑块，病理检查有假菌丝，两者在该病例中均不存在。
选项（4）错误。
常规苏木精伊红染色可能很难检出食管淋巴瘤，但食管活检缺少恶性表型细胞，因此，该诊断可能性不大。
讨论
根据患者的食管病检结果可诊断巨细胞病毒(CMV)。血清CMV抗原试验亦呈阳性。使用更昔洛韦后，患者的发热、吞咽疼痛和腹泻症状消失。
尽管新型抗病毒疗法使HIV感染者同时发生吞咽疼痛和腹泻的几率下降，但这两种症状仍很常见。HIV感染者发生吞咽疼痛最常由念珠菌或单纯疱疹病毒性食管炎引起，但也可以是巨细胞病毒、组织胞浆菌病、结核病、鸟胞内分支杆菌复合体、卡氏肺囊虫或淋巴瘤和胃食管反流等非感染性病因引起。HIV感染者因吞咽疼痛就诊时，开始采用氟康唑进行经验性治疗是合理的，如治疗1~2周后症状仍未消失，则需使用消化道内镜进行诊断。
腹泻是HIV感染者最常见的消化道症状，当CD4阳性细胞数量下降时，其发生率增高。CD4阳性细胞计数少于50 个细胞/L的患者有50%会发生腹泻。当CD4阳性细胞计数低于200 个细胞/L时，最常见的病原体有隐孢子虫、微孢子虫、巨细胞病毒和鸟胞内分支杆菌复合体。蛋白酶抑制剂也是众所周知的腹泻诱因，特别是双蛋白酶抑制剂治疗方案。
HIV感染者腹泻的诊断程序首先是详细地采集病史以排除用药(如蛋白酶抑制剂)等危险因素。其次应对粪便进行评估：沙门菌、志贺菌和弯曲杆菌等细菌性病原体培养、寄生虫及虫卵检测、艰难梭菌毒素分析以及抗酸杆菌涂片。如果仍然难以作出诊断，最后应进行结肠镜检查，尤其是对于发热、体重减轻以及CD4阳性细胞计数低于200个细胞/L的患者。
巨细胞病毒是HIV感染者最常见的机会性感染病毒，通常发生于晚期感染患者。食管和结肠是巨细胞病毒感染最常见的部位，各占临床巨细胞病毒感染病例的10%。胃肠道巨细胞病毒感染的临床表现有吞咽疼痛、腹泻、腹痛和发热。CD4阳性细胞计数少于50个细胞/L是巨细胞病毒感染的典型表现。治疗措施包括更昔洛韦、缬更昔洛韦或膦甲酸，以及对HIV感染本身的抗逆转录病毒治疗。
参考文献
- Deayton JR. Changing trends in cytomegalovirus disease in HIV-infected patients. Herpes 2001;8:37-40.
- Oldfield EC. Evaluation of chronic diarrhea in patients with human immunodeficiency virus infection. Rev Gastroenterol Disord 2002;2:176-88.
- Taylor GH. Cytomegalovirus. Am Fam Physician 2003;67:519-24.
- Wallace MR, Barnn OS. Gastrointestinal manifestations of HIV infection. Curr Gastroenterol Rep 2000;2:283-93.
本书英文版Goldman - Cecil Medicine, 23rd Edition，由爱思唯尔出版。主编: Lee Goldman, MD and Dennis Arthur Ausiello, MD。
本病例来自《Cecil Medicine: 23rd Edition ——Expert Consult Premium Edition: Enhanced Online Features and Print 》。Expert Consult 是爱思唯尔畅销经典参考书的在线书库，除了与纸版图书具有相同的内容外，还通过电子平台对内容定期更新，提供与图书内容相关的图片库、视频库等等。例如病例内容就是Expert Consult独有的内容。另外，参考文献章节可链接至Medline。更多信息，请参考http://www.expertconsultbook.com/expertconsult/o/login.do?method=display&showAllAvailable=true
|
